Malnutrició infantil a Catalunya, un seriós toc d’atenció

L’habitual tranquil·litat del mes d’agost –que cada cop ho és menys- s’ha vist trastocada per l’aparició de l’informe del Síndic de Greuges sobre la malnutrició infantil a Catalunya. L’informe alerta que, segons les dades extretes de l’Enquesta de condicions de vida i hàbits de la població de 2011 elaborada per l’Institut d’Estadística de Catalunya (IDESCAT), 50.000 nens catalans menors de 16 anys “no es poden permetre carn o peix almenys una vegada cada dos dies”. L’estudi del Síndic vincula aquestes mancances nutritives amb la crisi econòmica i les dificultats en què es troben milers de famílies per oferir, com a mínim, tres àpats al dia als infants. A més, remarca que 751 nens atesos pels serveis de pediatria d’atenció primària de l’ICS, es troben diagnosticats amb codis “relacionats amb la pobresa i la desnutrició”.

Com era d’esperar, l’informe ha aixecat una notable polseguera durant aquest estiu i ha estat utilitzat políticament com a arma llancívola. La resposta política ha transitat des de la negació fins a la magnificació del problema, en funció del color i de la bancada parlamentària en què se situa cada partit.

Sigui com sigui, el Síndic ha posat en evidència un problema incipient a Catalunya, cridant l’atenció del Govern sobre una qüestió que ja havia estat alertada en un estudi elaborat per la Creu Roja que destaca que 7 de cada 10 famílies en situació de risc no poden garantir l’alimentació saludable dels seus fills a casa. L’alarmant increment dels casos de deficiències nutricionals en la població infantil vinculades a causes socioeconòmiques ha comportat que l’Estat espanyol, fins i tot, hagi estat denunciat davant l’ONU per la Confederación Española de Asociaciones de Padres de Alumnos (CEAPA), entre altres entitats dedicades a la infància.

En el cas català, la polèmica ha sorgit amb la resposta que l’informe ha rebut per part del Departament de Salut i per part de la Societat Catalana de Pediatria (SCP). El conseller Boi Ruiz ha asseverat que a Catalunya “no hi ha cap cas de desnutrició per gana” sinó que existeixen casos de famílies amb “dificultats per a l’accés a la carn i el peix” com a conseqüència de la seva situació econòmica. Per la seva part, la SCP afirma que les dades dels 751 nens afectats de desnutrició s’han extret dels codis de diagnòstic de la història clínica informatitzada (eCAP) que utilitzen els pediatres d’atenció primària de l’Institut Català de la Salut (ICS) i que es refereixen a “nens desnodrits que pateixen malalties cròniques que causen desnutrició (metabòliques, neurològiques, neoplàsies, prematuritat extrema o anorèxia nerviosa, entre d’altres)”. El president de la SCP, Ferran Moraga, assegura que no hi ha desnutrició infantil “estructural” a Catalunya com a conseqüència de la crisi, però sí hi ha dèficit de vitamines i d’altres nutrients específics que ha comportat un increment de raquitisme i ferropènies detectat als hospitals i als centres d’atenció primària.

Desnutrició vs. malnutrició
Els representants dels pediatres afegeixen que és necessari diferenciar entre desnutrició i malnutrició. La desnutrició, assenyalen, és un “dèficit de nutrients” per falta d’ingesta o d’absorció, mentre que malnutrició és una “alimentació desequilibrada per defecte o per excés”. Així, en el conjunt de l’Estat “més del 28% dels nens pateixen malnutrició per  excés, és a dir, tenen sobrepès o obesitat”.

Tot i així, el síndic, Rafael Ribó,  en la seva compareixença a la diputació permanent del Parlament, s’ha ratificat en l’existència de 50.000 infants en situació de risc per deficiències alimentàries a Catalunya i de casos de desnutrició per causes econòmiques amb diagnòstics mèdics (CIM.10) vinculats amb la pobresa extrema (95 casos) o ingressos econòmics baixos (555 casos). Segons Ribó aquestes dades s’han extret de l’eCAP i provenen d’un informe adreçat al Síndic des de la vicepresidència del Govern.

Metges de Catalunya (MC) recorda que l’existència de desnutrició infantil en la nostra societat és una evidència coneguda que pot arribar a detectar-se en un 7,8% dels ingressos hospitalaris pediàtrics, segons un recent estudi multicèntric avalat per la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. De la mateixa manera, és conegut l’increment de les deficiències nutricionals selectives de micronutrients vinculades amb la immigració i, en el cas del raquitisme, amb l’exposició solar.

Un dels pitjors i més alarmants efectes de la crisi econòmica és l’augment de la població infantil que traspassa el llindar de la pobresa. Diferents estudis han quantificat aquest problema, però la correlació entre increment de la pobresa i, paral·lelament, de la desnutrició als països més desenvolupats està encara poc acreditada. El primer estudi comparatiu, publicat al British Medical Journal (BMJ), constata una evidència aparentment contrària ja que assenyala un augment del sobrepès/obesitat, en consonància amb  les múltiples referències internacionals que correlacionen l’obesitat, especialment la infantil, amb els estrats més desafavorits de la societats desenvolupades.

No obstant això, MC, sindicat dels professionals mèdics, confirma que, malgrat les polítiques socials i l’encomiable esforç de moltes entitats altruistes, hi ha infants en situació de risc per privacions alimentàries i, fins i tot, casos de mala nutrició per defecte, per excés i per alteracions qualitatives.

Amb tot, l’organització remarca que l’estudi del Síndic no és una recerca científica sinó la constatació d’un problema existent i una reclamació argumentada perquè les polítiques públiques s’orientin a corregir els dèficits alimentaris infantils detectats a Catalunya.

Polítiques públiques
El sindicat comparteix amb el Síndic de Greuges l’enorme preocupació per la salut alimentària dels infants i insta el Govern de la Generalitat a donar resposta i a oferir solucions de forma urgent perquè les deficiències detectades no esdevinguin un problema estructural motivat per la precària situació social i econòmica de les famílies catalanes, incomprensiblement agreujada per la manca d’ajudes i per les restriccions pressupostàries dels principals serveis públics del país.

En aquest sentit, MC reitera la necessitat de “protegir” l’educació, la sanitat i el tercer sector social, impedint que es produeixin noves retallades que podrien provocar una “dramàtica fractura en el benestar de la ciutadania” i demana a Salut que inclogui la vigilància de la nutrició infantil com un “objectiu prioritari del Pla de Salut de Catalunya 2011-2015”.

Per últim, MC reclama “rigor” en l’anàlisi d’un tema tan sensible i, demana que es faci públic” l’informe de la vicepresidenta del Govern que recull les dades en què es basa el document del Síndic.

L’atenció a la cronicitat i els límits morals de l’estalvi

No és la primera vegada que des d’aquest blog es parla de l’e-CAP. En altres ocasions s’han analitzat les deficiències en el disseny i la usabilitat del programa de gestió de les històries clíniques dels pacients als centres d’atenció primària (CAP). En aquesta ocasió no es tracta d’una anomalia tècnica que dificulta el treball dels metges, es tracta d’un model d’atenció sanitària establert per Salut que utilitza la fredor del suport informàtic per aplicar unes pautes de tractament que traspassen els límits de la moralitat.

A l’e-CAP, dins del Programa de prevenció i atenció a la cronicitat (PPAC) del Departament de Salut, que inclou un qüestionari sobre el perfil del malalt amb patologia crònica, s’hi ha afegit la següent pregunta a respondre per part dels facultatius: “Et sorprendria que aquest pacient es morís durant els propers 12-18 mesos?”

No és només una pregunta formulada des del mal gust, expressada en termes pocs professionals que poden incomodar al professional, sinó que la seva resposta afirmativa pot condicionar el tractament que rebrà el pacient a partir d’aquell moment en una visita al servei d’urgències o en la sol·licitud d’atenció domiciliària.

La premissa de Salut és que els pacients que a l’e-CAP s’identifiquen en fase de malaltia crònica avançada (MACA) i pronòstic de vida limitat, el millor entorn on poden rebre assistència és el seu propi domicili, per aplicar-li els protocols d’acompanyament i d’atenció pal·liativa del estadis terminals de la malaltia.

Pantalla de l'e-CAP amb la identificació del pacient MACA.

Pantalla de l’e-CAP amb la identificació del pacient MACA.

Aquest és un argument. Un altre pot ser que aquests pacients, que sovint requereixen ingressos hospitalaris freqüents, comporten una despesa en recursos que Salut pot estalviar-se si l’assistència es realitza al domicili de l’usuari. A més, d’aquesta manera s’eviten friccions amb els centres hospitalaris que no poden tornar a facturar al Servei Català de la Salut (CatSalut) l’ingrés d’un pacient que ha estat atès fins en tres ocasions per una mateixa patologia.

El propi document de Recomanacions pràctiques per a la identificació i la millora de l’atenció de persones amb malalties cròniques avançades (MACA) amb necessitat d’atenció pal·liativa en territoris i serveis de salut i socials estableix com a objectiu del programa la “reducció d’accions innecessàries”. 

Així, utilitzant el paraigües de l’opinió facultativa, Salut limita la despesa de recursos hospitalaris i estableix un programa d’atenció domiciliària per a persones amb malalties cròniques avançades que, si bé en determinats casos pot estar justificat, no pot esdevenir un model sistemàtic de tractament pel simple fet de l’estalvi econòmic.

L’eficiència és una fita desitjable que en cap cas s’ha d’anteposar al deure d’alleugerir el dolor i el patiment causats per una malaltia, sense que les circumstàncies econòmiques condicionin l’atenció rebuda pel pacient.

Desnonament assistencial
Metges de Catalunya és molt conscient de la dimensió social de l’acte mèdic i preconitza la utilització racional dels recursos terapèutics, però amb el criteri clínic com a eix rector de totes les decisions. El sindicat rebutja que directrius de caire merament economicista interfereixin en aquest criteri clínic que només el metge pot establir.

MC insta a l’ICS i als proveïdors de serveis assistencials a que evitin estigmatitzar les persones per motivacions econòmiques i que no instaurin sistemes de discriminació ad hoc per als pacients amb malalties cròniques avançades que tinguin com a finalitat evitar ingressos o evitar despesa. MC s’oposa al desnonament assistencial d’aquests malalts per motius econòmics.

Pel que fa a l’assistència domiciliària que reben els pacients crònics identificats amb risc vital, segons el sindicat no té cap sentit instaurar nous recursos assistencials per aquesta mena de malalts i, encara menys, que aquests siguin assignats a metges amb perfil gerencial i no clínic, com està passant en algunes àrees bàsiques de salut. Amb l’existència del Programa d’Atenció Domiciliària – Equips de Suport (PADES) i dels dispositius ordinaris d’Atenció Continuada, es disposa de professionals preparats per oferir cobertura als pacients amb patologies cròniques avançades.

A més, recorda que la Guía de Buena Práctica Clínica en Atención domiciliaria de la OMC, desaconsella el desplegament d’aquestes unitats específiques de cures pal·liatives perquè constitueixen una xarxa paral·lela desconnectada de l’AP i de l’hospital que suposen un trencament en el contínuum assistencial.