Tribuna

Francesc Duch

Els estàndards de qualitat assistencials (EQA) i de prescripció (EQPF) de l’Institut Català de la Salut (ICS) han de complir, inexcusablement, unes exigències deontològiques, tant en les seves fites com en els mitjans per aconseguir-les.

Els seus objectius fonamentals haurien de ser la millora en l’atenció dels malalts, la sostenibilitat del sistema i la racionalització en l’ús de recursos públics. Si estan ben fets, doncs, cercaran l’excel·lència assistencial sostenible (la millor assistència amb el menor cost possible) i, com a objectiu subsidiari, disminuiran la variabilitat individual dins del sistema, tant des del punt de vista del professional (procurant que diferents metges en diferents llocs actuïn d’igual manera davant de casos similars) com de l’usuari (aconseguint que diferents malalts amb patologia similar, siguin tractats de manera semblant en tot el sistema).

Per assolir aquests objectius, els estàndards de qualitat només es poden recolzar en l’evidència científica, d’una forma permanentment actualitzada, i han d’estar elaborats per clínics experts, de l’especialitat corresponent, independents i de solvència contrastada.

Malauradament, però, els referits estàndards de l’ICS triguen anys a incorporar l’evidència científica, les directrius de les guies de pràctica clínica que compten amb ampli consens internacional i, de vegades, fins i tot les recomanacions oficials de la pròpia Generalitat, editades periòdicament sota el títol de ‘Pautes d’harmonització farmaco-terapèutica i recomanacions de tractament’ de diferents patologies d’alta prevalença. De fet, no és cap raresa que hi hagi flagrants contradiccions entre el que recomana el Departament de Salut, a través de les esmentades pautes, i el que imposa l’ICS amb els seus estàndards de qualitat.

D’altra banda, si repassem les autories dels argumentaris de cada ítem de les ‘Bases Científiques emprades per elaborar l’EQPF’ trobem pocs metges assistencials de l’especialitat a què va destinada (Medicina Familiar i Comunitària) i, encara menys, de l’especialitat del capítol corresponent (Endocrinòlegs per a l’Argumentari de DM2, Cardiòlegs i especialistes en dislipèmies pel d’hipolipemiants, etc.). En canvi, abunden farmacèutics, farmacòlegs i directors de CAP o de SAP, que sovint són majoria en cada comissió.

En els estàndards de qualitat no haurien de prevaldre els criteris economicistes per damunt dels objectius de millora assistencial, i encara menys si només tenen en compte la retallada sectorial d’una única partida -despesa farmacèutica (DMA)- obviant possibles increments en el cost assistencial total, derivats d’un pitjor control de la malaltia.

També caldria instaurar sistemes de control per vigilar que l’EQA i l’EQPF no generin perversió assistencial, fet que es pot donar quan els diferents graus d’assoliment es vinculen a millores salarials (DPO).

Tampoc s’hauria d’emprar l’EQPF d’uns professionals per corregir desviacions de prescripció d’altres, ja que això pot comportar problemes entre col·legues que, en aplicació de l’Acord de Sortida de Vaga de l’Atenció Primària, no haurien d’existir. No té sentit, per exemple, limitar als especialistes la seva prescripció de medicació crònica a un màxim de dos mesos.

En aquest sentit, l’EQPF de 2020 deixa molt clara la intenció de l’ICS de controlar la despesa d’antiespasmòdics urinaris (sols o associats a medicacions per a la síndrome prostàtica) de la prescripció dels uròlegs, a través d’EQPF imposats als metges de família.

Quan l’EQPF desaconsella uns determinats fàrmacs caldria que ho justifiqués degudament i en deixés clares les motivacions. No es pot posar en una mateixa llista d’exclusió uns fàrmacs perquè són cars o perquè són nous (alogliptina, canagliflozina, olodaterol, propiverina, desfesoterodina…) amb altres perquè són perillosos.

Per exemple, no és justificable en un estàndard de qualitat que no quedi clar que l’antidepressiu Tianeptina es descaconsella, no per nou (es coneix des dels anys 80) ni per car (n’hi ha de més onerosos), sinó pel seu potencial addictiu, motiu pel qual ja es va retirar del mercat l’any 1999 el seu antecessor, l’amineptina (Survector®), i en molts païssos no s’ha aprovat la seva comercialització.

Quan l’EQPF aconsella un únic producte de la seva família terapèutica (omeprazol, alendronat, gemfibrozil…) ho hauria d’argumentar molt bé, per no semblar una decisió arbitrària o capriciosa de les que aconsegueixen poques complicitats. D’altra banda, seria molt d’agrair deixar una opció alternativa al facultatiu, almenys una, per les circumstàncies que siguin.

Quan es recomanen uns quants fàrmacs d’una mateix família, però no tots, també cal explicar bé el motiu de les inclusions i de les exclusions. Per què s’inclou, entre els betablocadors recomanats l’atenolol i no, en canvi, el nebivolol? Quin fonament farmacològic sustenta aquesta directriu?

Quan es jerarquitzen preferències entre famílies farmacològiques per a una mateixa patologia cal fer-ho recolzant-se amb l’evidència científica. Així doncs, entre els antidiabètics orals (ADO) no pot estar a un mateix nivell de recomanació la metformina que les sulfonilurees (SU). És molta l’evidència que recolza aquesta biguanida per sobre de qualsevol altre ADO, sulfonilurees incloses, i en cap guia nacional o internacional, ni en les pautes per a l’harmonització del tractament farmacològic de la DM2 del Departament de Salut, s’equipara amb les SU, que estan sempre un graó per sota, convivint amb altres ADO sense tant de risc d’hipoglucèmies i, per tant, més recomanables, fent-ne preferibles uns respecte els altres, les comorbilitats de cada cas.

En aquest capítol de la DM2, l’EQPF de l’ICS n’ha fet de sonades. La guia ADA/EASD  desaconsellà explícitament la glibenclamida, pel gran nombre d’hipoglucèmies que produïa, l’any 2008, però l’ICS va seguir promovent la seva prescripció com a primera opció (junt amb l’esmentada metformina) fins a l’EQPF de 2016. Vuit anys va trigar en aplicar l’evidència científica.

Hi ha molts fàrmacs que, després d’estar exclosos molts anys, finalment s’incorporen a la tria dels escollits, sense la més mínima explicació, i això també dona una imatge de poc rigor. Molts metges que durant anys estaven fora de l’estàndard per receptar ramipril, lisinopril, pravastatina, sertralina, afluzosina, empagliflozina i tants altres productes d’àmplia difusió, de sobte es converteixen en bons prescriptors i ningú els hi explica perquè ho feien malament aleshores ni perquè ho fan bé ara.

Finalment, caldria explicar molt bé perquè fàrmacs recomanats per a pediatria com a primera opció es desaconsellen en medicina d’adults en els respectius EQPF. Per exemple, entre els antibiòtics, l’azitromicina té unes recomanacions (en medicina d’adults) que no tenen altres macròlids, com el tractament de la uretritis no gonocòcica i la profilaxi, i el tractament de les aguditzacions de la MPOC, indicacions inexistents en pediatria. És un dels macròlids recomanats per als infants però proscrit en l’EQPF de medicina de família.

Francesc R. Duch i Campodarbe, metge de família i secretari de l’Assemblea Territorial de Tarragona-Terres de l’Ebre de Metges de Catalunya