La qualitat dels estàndards de qualitat de l’ICS

Tribuna


Francesc Duch

Els estàndards de qualitat assistencials (EQA) i de prescripció (EQPF) de l’Institut Català de la Salut (ICS) han de complir, inexcusablement, unes exigències deontològiques, tant en les seves fites com en els mitjans per aconseguir-les.

Els seus objectius fonamentals haurien de ser la millora en l’atenció dels malalts, la sostenibilitat del sistema i la racionalització en l’ús de recursos públics. Si estan ben fets, doncs, cercaran l’excel·lència assistencial sostenible (la millor assistència amb el menor cost possible) i, com a objectiu subsidiari, disminuiran la variabilitat individual dins del sistema, tant des del punt de vista del professional (procurant que diferents metges en diferents llocs actuïn d’igual manera davant de casos similars) com de l’usuari (aconseguint que diferents malalts amb patologia similar, siguin tractats de manera semblant en tot el sistema).

Per assolir aquests objectius, els estàndards de qualitat només es poden recolzar en l’evidència científica, d’una forma permanentment actualitzada, i han d’estar elaborats per clínics experts, de l’especialitat corresponent, independents i de solvència contrastada.

Malauradament, però, els referits estàndards de l’ICS triguen anys a incorporar l’evidència científica, les directrius de les guies de pràctica clínica que compten amb ampli consens internacional i, de vegades, fins i tot les recomanacions oficials de la pròpia Generalitat, editades periòdicament sota el títol de ‘Pautes d’harmonització farmaco-terapèutica i recomanacions de tractament’ de diferents patologies d’alta prevalença. De fet, no és cap raresa que hi hagi flagrants contradiccions entre el que recomana el Departament de Salut, a través de les esmentades pautes, i el que imposa l’ICS amb els seus estàndards de qualitat.

D’altra banda, si repassem les autories dels argumentaris de cada ítem de les ‘Bases Científiques emprades per elaborar l’EQPF’ trobem pocs metges assistencials de l’especialitat a què va destinada (Medicina Familiar i Comunitària) i, encara menys, de l’especialitat del capítol corresponent (Endocrinòlegs per a l’Argumentari de DM2, Cardiòlegs i especialistes en dislipèmies pel d’hipolipemiants, etc.). En canvi, abunden farmacèutics, farmacòlegs i directors de CAP o de SAP, que sovint són majoria en cada comissió.

En els estàndards de qualitat no haurien de prevaldre els criteris economicistes per damunt dels objectius de millora assistencial, i encara menys si només tenen en compte la retallada sectorial d’una única partida -despesa farmacèutica (DMA)- obviant possibles increments en el cost assistencial total, derivats d’un pitjor control de la malaltia.

També caldria instaurar sistemes de control per vigilar que l’EQA i l’EQPF no generin perversió assistencial, fet que es pot donar quan els diferents graus d’assoliment es vinculen a millores salarials (DPO).

Tampoc s’hauria d’emprar l’EQPF d’uns professionals per corregir desviacions de prescripció d’altres, ja que això pot comportar problemes entre col·legues que, en aplicació de l’Acord de Sortida de Vaga de l’Atenció Primària, no haurien d’existir. No té sentit, per exemple, limitar als especialistes la seva prescripció de medicació crònica a un màxim de dos mesos.

En aquest sentit, l’EQPF de 2020 deixa molt clara la intenció de l’ICS de controlar la despesa d’antiespasmòdics urinaris (sols o associats a medicacions per a la síndrome prostàtica) de la prescripció dels uròlegs, a través d’EQPF imposats als metges de família.

Quan l’EQPF desaconsella uns determinats fàrmacs caldria que ho justifiqués degudament i en deixés clares les motivacions. No es pot posar en una mateixa llista d’exclusió uns fàrmacs perquè són cars o perquè són nous (alogliptina, canagliflozina, olodaterol, propiverina, desfesoterodina…) amb altres perquè són perillosos.

Per exemple, no és justificable en un estàndard de qualitat que no quedi clar que l’antidepressiu Tianeptina es descaconsella, no per nou (es coneix des dels anys 80) ni per car (n’hi ha de més onerosos), sinó pel seu potencial addictiu, motiu pel qual ja es va retirar del mercat l’any 1999 el seu antecessor, l’amineptina (Survector®), i en molts païssos no s’ha aprovat la seva comercialització.

Quan l’EQPF aconsella un únic producte de la seva família terapèutica (omeprazol, alendronat, gemfibrozil…) ho hauria d’argumentar molt bé, per no semblar una decisió arbitrària o capriciosa de les que aconsegueixen poques complicitats. D’altra banda, seria molt d’agrair deixar una opció alternativa al facultatiu, almenys una, per les circumstàncies que siguin.

Quan es recomanen uns quants fàrmacs d’una mateix família, però no tots, també cal explicar bé el motiu de les inclusions i de les exclusions. Per què s’inclou, entre els betablocadors recomanats l’atenolol i no, en canvi, el nebivolol? Quin fonament farmacològic sustenta aquesta directriu?

Quan es jerarquitzen preferències entre famílies farmacològiques per a una mateixa patologia cal fer-ho recolzant-se amb l’evidència científica. Així doncs, entre els antidiabètics orals (ADO) no pot estar a un mateix nivell de recomanació la metformina que les sulfonilurees (SU). És molta l’evidència que recolza aquesta biguanida per sobre de qualsevol altre ADO, sulfonilurees incloses, i en cap guia nacional o internacional, ni en les pautes per a l’harmonització del tractament farmacològic de la DM2 del Departament de Salut, s’equipara amb les SU, que estan sempre un graó per sota, convivint amb altres ADO sense tant de risc d’hipoglucèmies i, per tant, més recomanables, fent-ne preferibles uns respecte els altres, les comorbilitats de cada cas.

En aquest capítol de la DM2, l’EQPF de l’ICS n’ha fet de sonades. La guia ADA/EASD  desaconsellà explícitament la glibenclamida, pel gran nombre d’hipoglucèmies que produïa, l’any 2008, però l’ICS va seguir promovent la seva prescripció com a primera opció (junt amb l’esmentada metformina) fins a l’EQPF de 2016. Vuit anys va trigar en aplicar l’evidència científica.

Hi ha molts fàrmacs que, després d’estar exclosos molts anys, finalment s’incorporen a la tria dels escollits, sense la més mínima explicació, i això també dona una imatge de poc rigor. Molts metges que durant anys estaven fora de l’estàndard per receptar ramipril, lisinopril, pravastatina, sertralina, afluzosina, empagliflozina i tants altres productes d’àmplia difusió, de sobte es converteixen en bons prescriptors i ningú els hi explica perquè ho feien malament aleshores ni perquè ho fan bé ara.

Finalment, caldria explicar molt bé perquè fàrmacs recomanats per a pediatria com a primera opció es desaconsellen en medicina d’adults en els respectius EQPF. Per exemple, entre els antibiòtics, l’azitromicina té unes recomanacions (en medicina d’adults) que no tenen altres macròlids, com el tractament de la uretritis no gonocòcica i la profilaxi, i el tractament de les aguditzacions de la MPOC, indicacions inexistents en pediatria. És un dels macròlids recomanats per als infants però proscrit en l’EQPF de medicina de família.

Francesc R. Duch i Campodarbe, metge de família i secretari de l’Assemblea Territorial de Tarragona-Terres de l’Ebre de Metges de Catalunya

Veritats i mentides de l’article ‘Un cop judicial dur per al sindicat Metges de Catalunya’

En resposta a l’article ‘Un cop judicial dur per al sindicat Metges de Catalunya’, publicat al bloc rba salut i gestió el dilluns dia 10 de febrer, el sindicat mèdic aclareix el contingut real i l’abast de la sentència dictada per un Jutjat Social de Barcelona, resolució que no és ferma i que serà objecte de recurs de suplicació davant del Tribunal Superior de Justícia de Catalunya (TSJC).

El Jutjat Social núm. 25 de Barcelona ha dictat una sentència que estima l’excepció de cosa jutjada material plantejada per l’empresa demandada i obiter dicta (segons textualment estableix), en conseqüència, la necessària inadequació de procediment i la falta de legitimació activa del sindicat actor. Amb tot, i sense entrar a valorar si s’han d’abonar o no interessos per mora, desestima la demanda de conflicte col·lectiu interposada per Metges de Catalunya (MC).

Els antecedents del procediment són, efectivament, la interposició de diverses demandes de conflicte col·lectiu interposades per MC front a totes les empreses del sector sanitari concertat de Catalunya. Aquestes demandes van tenir com a resposta la interposició, per part de la resta de sindicats representats a la mesa negociadora del conveni SISCAT, d’una demanda de conflicte col·lectiu per a tot al sector davant del Tribunal Superior de Justícia de Catalunya, que va dictar sentència estimatòria parcial i que va ser confirmada, el juliol passat, pel part del Tribunal Suprem.

En les seves demandes, MC no només sol·licitava el dret a percebre determinats plusos i complements durant les vacances, sinó que en demanava el seu cobrament amb efectes retroactius i amb els interessos que preveu i regula l’apartat tercer de l’article 29 de l’Estatut dels Treballadors. Aquesta petició no es contenia en la demanda interposada per a tot el sector. És a dir, la demanda global es limitava al reconeixement de dret i, per tant, no reclamava la condemna d’interessos.

Des de la sentència del Tribunal Suprem, les empreses del sector han anat adoptant diferents posicionaments: complir-la només des de finals de 2019, complir-la amb efectes retroactius però sense abonar interessos i, en més d’un supòsit, (casualment en aquelles empreses del sector que són de gestió i capital privats) complint-la abonant els endarreriments amb interessos.

En aquesta situació, el que fa la sentència del Jutjat Social núm. 25 és, sense entrar en el fons de l’assumpte, és a dir, sense fer la més mínima menció ni valoració sobre l’obligació de les empreses d’abonar interessos per mora, estimar una excepció processal que li porta (segons el seu criteri) a estimar-ne dues més. Això no vol dir i no és cert que d’aquesta sentència se’n derivi cap estalvi econòmic per a les empreses del sector, al contrari.

L’estratègia de determinades entitats de formular excepcions processals (totes elles assessorades pel mateix despatx professional, el Gabinet Jurídic FJM Advocats) que impedeixen, en cas que siguin estimades, entrar en el fons de l’assumpte, només aconsegueix allargar la decisió final sobre si s’han d’abonar o no interessos. Si es desestima una demanda de conflicte col·lectiu sense entrar en el fons, res impedeix que les persones treballadores afectades interposin demandes individuals en les quals s’inclourà la petició de condemna d’interessos. D’aquestes demandes se’n derivaran centenars (sinó milers) de judicis que se celebraran d’aquí a 12 o 18 mesos, durant els quals se seguiran meritant interessos. És aquesta l’estratègia? Col·lapsar els jutjats i obligar a gastar més diners públics?

No és cert, tal com s’afirma en l’article, que MC hagi pretès tenir un “pla d’estalvi al 10% d’interès”. En aquest cas i en tots aquells en què intervé el sindicat mèdic, l’objectiu és defensar els interessos dels seus afiliats i afiliades davant d’unes associacions patronals que massa sovint obliden que estan gestionant diners públics destinats a garantir el dret a la salut de la ciutadania i no a mantenir batalles judicials eternes que només es plantegen per desgastar les organitzacions sindicals.

La DPO 2020 a l’atenció primària de l’ICS

Tribuna


Javier K. O’Farrill

La direcció per objectius (DPO) és una fórmula de millora de les retribucions del personal sanitari de l’Institut Català de la Salut (ICS), per la via dels incentius, que es va implantar l’any 2003 inspirant-se en el model anglès, malgrat que en aquell país fa anys que ha desaparegut perquè no ha demostrat cap eficàcia en la pràctica clínica. I és que no té cap sentit que valors intrínsecs a la salut de les persones s’utilitzin com a instrument d’estalvi per part de les gerències i direccions. Per aquest motiu, Metges de Catalunya (MC) sempre ha defensat que l’import de la DPO s’incorpori de manera estable a la nòmina dels professionals.

Al llarg d’aquest primer trimestre de l’any, les direccions dels centres d’atenció primària han de presentar, per a la seva signatura, el document de la DPO per a l’any 2020. La proposta ha de respectar allò que estableix el II Acord de la Mesa Sectorial de Negociació de Sanitat sobre condicions de treball del personal estatutari i la instrucció 1/2008 de l’ICS que regula el procés d’establiment, fixació, quantificació i posterior avaluació d’aquests ítems. A més, els objectius també haurien de seguir les recomanacions del grup de treball de la Mesa Sectorial de Negociació de Sanitat de l’ICS que l’abril de 2018 va aprovar el document “Millora de la gestió de la DPO”, pendent només de la seva ratificació.

Els requisits exigibles segons la normativa vigent són:

  • Els objectius han de ser assolibles i fixats amb la participació de l’interessat, que ha de estar-hi d’acord.
  • Els elements que influeixen en la retribució variable han de ser explícits, ben definits, específics i coneguts, i el professional, mitjançant el seu treball, ha de poder incidir-hi, sense dependre d’altres persones o d’altres elements que puguin dificultar l’assoliment.
  • Els objectius es mesuraran mitjançant un indicador objectivable. Així mateix, es fixarà una meta (percentatge que s’ha d’assolir) de consecució clara i verificable. El professional tindrà periòdicament informació de l’evolució de cada objectiu pactat per poder-lo aconseguir.
  • El complement retributiu associat als diferents percentatges de consecució de la DPO ha d’estar reflectit en el document que signa el professional i ha de correspondre a la quantitat econòmica que es determina en el II Acord.

De la mateixa manera, hi ha tot un catàleg d’ítems individuals aprovats per l’ICS en què el professional pot triar i pactar amb la direcció aquells que s’ajustin a la realitat i característiques del seu lloc de treball. El grau d’assoliment d’aquests ítems es pot modificar en els supòsits següents:

  • Permís per maternitat o paternitat
  • Qualsevol supòsit de reducció de jornada o de prestació a temps parcial
  • IT derivada d’accident de treball o malaltia professional

En aquests casos, els objectius individuals s’adequaran al temps efectivament treballat, sense reducció de la remuneració.

Cal recordar que tots els objectius fixats han de respondre no només a l’evidència científica, sinó també al criteri clínic dels professionals en funció de les necessitats de cada pacient i, en cap cas, han de plantejar dilemes ètics i/o conflictes deontològics. Tampoc s’han de considerar objectius aquells que estiguin associats a qüestions laborals i/o organitzatives que es resolen amb altres instruments. En aquest sentit, un exemple seria l’objectiu d’accessibilitat. Els facultatius no tenen competències directes sobre la cobertura de les absències programades ni imprevistes, en canvi, els seus directius sí les tenen. Així, és recomanable que no s’acceptin fites que requereixin la participació determinant de factors externs o d’altres membres aliens als professionals mèdics.

Si es retarda la signatura de la DPO i aquesta és posterior al primer trimestre de l’any, els percentatges de consecució de cada objectiu pactat, tal com estableix la normativa vigent, han de ser proporcionals al temps de què disposarà cada professional, durant l’any 2020, per assolir les fites fixades.

És conegut que la signatura de la DPO genera rebuig en una part significativa del personal facultatiu. Així es va poder comprovar i es va expressar en l’assemblea commemorativa del primer aniversari de la vaga de facultatius d’atenció primària. I és ben cert que algunes direccions d’equips, serveis d’atenció primària (SAP), direccions d’atenció primària (DAP) i gerències han pervertit el sistema i han convertit la DPO en una arma de pressió vers els professionals.

En aquests casos, des de MC es recomana als facultatius que ho denunciïn als delegats del sindicat i que exigeixin uns objectius mesurables, explícits, coneguts, assolibles i fixats amb la participació dels interessats.

Javier K. O’Farrill, president del Sector Primària ICS de Metges de Catalunya