Per què faré vaga

Tribuna


Lourdes Franco

El 1978, Vicenç Navarro va escriure el llibre ‘Medicina bajo el Capitalismo’, en el qual plantejava que la causa del procés de medicalització de la societat es troba en els interessos econòmics del model de societat capitalista en què vivim. Des d’aquesta perspectiva, la veritable utilitat de la medicina és, doncs, contribuir a la seva legitimació. Així, la classe mèdica està servint als interessos del sistema i de la classe capitalista reduint els fenòmens col·lectius a individuals.

Fa gairebé dos anys, el novembre de 2018, les metgesses i els metges d’Atenció Primària (AP) ens vam unir en una vaga del sector sense precedents. En aquell moment es va negociar un Acord de Sortida de Vaga (ASV) i es va confiar en una Administració que semblava entendre les nostres reivindicacions. Hores d’ara, puc assegurar, que res més lluny de la realitat i que ens van enganyar.

Uns mesos després em proposaven representar el col·lectiu com a delegada sindical. Vaig acceptar per tenir l’oportunitat de fer alguna cosa per a canviar el que no estava bé i deixar així de queixar-me en petit comitè.

No ha estat una feina fàcil. D’inici sortíem amb un ASV que ens podria haver aportat tranquil·litat a les nostres consultes, però les reticències constants dels gestors i administradors ha donat peu a multiplicitat d’interpretacions de l’acord (sempre al seu favor, evidentment) en què  les metgesses i els metges sempre sortim perdent. Durant aquest temps, la lluita amb les direccions dels Equips d’Atenció Primària (centres de salut) i de les Direccions d’Atenció Primària i Serveis d’Atenció Primària (regions sanitàries) d’arreu del territori per fer complir l’ASV ha estat constant. Amb una penetració del pacte molt desigual arreu de Catalunya i amb moltes mancances per poder finalitzar el seu desplegament.

De tot plegat crec que només he guanyat que se’m retribueixi part de la feina extra que faig (no tota està reconeguda). Segueixo tenint llistes de 40 i escaig pacients diaris i tots els dies marxo tard per intentar finalitzar-la, per responsabilitat cap als pacients, per ètica professional, perquè la ciutadania no en té la culpa… O no? Potser la responsabilitat i l’ètica seria que estigués al 100% de les meves capacitats i, per tant, limitar-me les visites i respectar els descansos per minimitzar els errors. I, potser, la ciutadania sí ha estat còmplice, ja que no ha exercit el seu deure de reclamar allò que se li ha escapolit entre les mans, un sistema sanitari fort!

I ha arribat la pandèmia i totes i tots hem donat de nosaltres el 300%. I què hem obtingut a canvi? Menyspreu per la nostra feina, per la nostra especialitat, per la nostra professió. Em sento com aquells primers cristians perseguits i llançats a l’arena del circ perquè se’ls mengessin els lleons. Aquest estiu, després de treballar 12 hores quasi sense descans, després d’haver fet de 80 a 110 atencions (telefòniques, presencials, virtuals), marxava a casa (sempre més tard de l’hora per intentar acabar l’agenda) amb frustració, amb tristesa, amb un nus a la boca de l’estómac que em feia aflorar llàgrimes als ulls. Cansada i molt preocupada per no poder donar una bona atenció (o almenys com jo considero que s’ha de fer), dedicant temps a escoltar la gent i intentant ser el màxim de resolutiva en les seves demandes. I els meus pacients? Pobres! Relegats als petits moments que l’ingent volum de trucades i demandes virtuals que arriben al CAP diàriament em permetien (ben pocs). Em sento esgotada mentalment, tot i que he gaudit de les meves vacances (gaudides de manera obligatòria durant el període estival).

I què fa l’ICS i el Departament de Salut? Presentar un Pla d’Enfortiment i Transformació de l’Atenció Primària en el qual, amb molt bones paraules, volen canviar el suposat model centrat en el metge per un “nou” model centrat en la infermera. Res en contra de les meves companyes (i companys, perquè que cada vegada hi ha més homes que es dediquen a aquesta professió). Hi tinc grans amigues i no concebo la meva feina sense el seu suport. Soc una gran partidària de la multidisciplinarietat.  Però el menyspreu que denota aquest Pla cap allò que represento i que tant temps i esforç m’ha costat obtenir, em fan revoltar-me i posar-hi el punt final a la situació.

Vull poder dir la meva! Vull tenir legitimitat quan no estigui d’acord amb les decisions polítiques que es prenguin!

Per tant, he decidit que no vull servir al capitalisme, no vull ser durant més temps còmplice del desmantellament de l’AP. La forma de dir prou és secundant la vaga de facultatives i facultatius de l’ICS dels propers dies 13, 14, 15 i 16 d’octubre. Per la meva dignitat! Per una AP digna de la que pugui sentir-me orgullosa de pertànyer!

Lourdes Franco López
Metgessa de Família i delegada de Metges de Catalunya

Reflexions d’una metgessa sobre la salut i les responsabilitats

Tribuna


Carolina Roser

La salut ha estat considerada des de sempre el més valuós dels nostres béns. L’aparició de la Covid ha capgirat les nostres vides recordant-nos aquest tòpic. El concepte de salut ha anat evolucionant amb els anys i actualment ja no es refereix només a l’absència de malaltia, sinó també al benestar físic, mental, emocional, social, espiritual, sexual i mediambiental de la població. Acceptem, doncs, que la salut és quelcom complex i multifactorial.

Per tant, l’objectiu d’aconseguir un estat de salut no només correspon a la medicina, sinó també als polítics, a la societat i a l’individu. La salut és cosa de tots.

Però quina part de responsabilitat tenim cadascú de nosaltres (sanitaris, polítics, mitjans de comunicació, societat i individus) en la promoció i conservació de la nostra salut individual i col·lectiva?

La responsabilitat es pot definir com la capacitat de respondre d’alguna cosa, de garantir l’acompliment d’una tasca, el compliment d’un deure, de donar-ne raó, etc. Fem doncs un repàs de les principals responsabilitats en salut de cadascun dels actors que determinen la nostra salut.

  1. Responsabilitats dels polítics i gestors (Ministeri de Sanitat, Departament de salut, Servei Català de la Salut i entitats proveïdores)
  • Assignar un pressupost que permeti garantir un sistema de salut amb els recursos tecnològics, humans i de coneixement necessaris, i amb la qualitat i la quantitat suficient per assegurar la correcta accessibilitat de la població així com l’equitat territorial.
  • La planificació, organització i avaluació dels diferents territoris i programes de salut i el seu replantejament quan no compleixin els objectius prefixats.
  • Dotar els professionals sanitaris dels recursos necessaris per poder exercir les seves funcions: temps adequat a cada tasca a realitzar (atenció clínica, docència, formació continuada, investigació, etc.); plantilla de professionals suficient per cobrir les necessitats de cada servei; organització adaptada a la realitat de cada territori, etc.
  • Condicions laborals i econòmiques equiparables a les dels països europeus homologables.
  • Educació sanitària de la població: realitzar campanyes d’educació sanitària continuades en el temps, intensives i incisives en diferents aspectes (alimentació, exercici físic, autocura en malalties lleus, gestió emocional, etc.) per tal d’apoderar i donar capacitat per a la cura de la pròpia salut. El coneixement és bàsic per al canvi de creences i actituds.
  1. Responsabilitats dels sanitaris

La llei d’ordenació de la professions sanitàries (LOPS 2003) regula i descriu amb detall quines són les funcions i responsabilitats de cada categoria sanitària (metge, infermera, auxiliar, fisioterapeuta, farmacèutic…)

Els metges i metgesses tenim les següents funcions/responsabilitats:

  • Indicació i realització de las activitats dirigides a la promoció i manteniment de la salut, a la prevenció de les malalties i al diagnòstic, tractament i rehabilitació dels pacients, així com l’enjudiciament i pronòstic dels processos objecte d’atenció.
  • Formació continuada per tal de garantir un coneixement científic suficient i actualitzat.
  • Docència a estudiants de medicina i a altres companys metges o sanitaris d’altres categories.
  • Investigació, ètica professional, treball en equip, respecte pels companys i pels usuaris del servei.
  • Autocura i gestió emocional.
  • Defensa dels drets laborals.
  1. Responsabilitats de la societat i els individus
  • Tenir un estil de vida saludable per mitjà de l’alimentació, l’exercici físic regular i el descans.
  • Evitar el consum de tòxics, promoure les relacions socials i les activitats de lleure i el contacte amb la natura.
  • Exigir als polítics la garantia d’unes condicions de feina adequades que permetin el manteniment de la salut.
  • Fer un ús responsable del sistema de salut i tractar els treballadors sanitaris amb respecte i educació.
  • Respectar i afavorir les condicions de salubritat, soroll, contaminació… de les ciutats i del espais naturals.

En els últims 50 anys s’han anat tergiversant aquestes responsabilitats, de tal manera que una gran part de la població delega les funcions que li pertoquen en matèria de salut sobre el sistema sanitari i els seus professionals. Alhora, els polítics han delegat sobre els treballadors sanitaris la responsabilitat de mantenir el bon funcionament de sistema, sense que aquest disposi dels recursos adequats, tot apel·lant a la bona voluntat i a la vocació d’aquests professionals.

Finalment, els sanitaris, principalment els metges i metgesses, hem intentat mantenir les nostres responsabilitats professionals i alhora hem acceptat assumir-ne d’altres que en realitat corresponen al mateix sistema sanitari i a la població. Això ens ha portat a una situació de saturació i desmotivació i a la conseqüent fuga de professionals a altres països.

La Covid ha posat en evidència totes les mancances del sistema sanitari, que els polítics dels diferents governs han negat durant els últims 20 anys.

En aquest moment, els sanitaris estem contra les cordes, esgotats i sobrepassats per la situació, aguantant les falses promeses dels polítics sobre uns recursos i una reorganització del sistema que, per experiència, sabem que no arribarà.

Els ciutadans i les ciutadanes estan enfadats amb nosaltres perquè no poden accedir al seu metge de capçalera amb la facilitat que ho feien abans de la pandèmia. Però, qui és el responsable de la saturació del sistema i de la manca de professionals sanitaris? En els darrers 50 anys, la població ha exigit als polítics l’exercici de les seves responsabilitats pel manteniment d’un bon sistema de salut públic?

És urgent que cadascú entomi les seves responsabilitats i exigeixi als altres actors que es facin càrrec de les seves. Els metges i metgesses de família ja vam fer una vaga l’any 2018 a causa de la sobrecàrrega de feina, que ja era molt important abans de la Covid.

Els acords que es van signar per acabar amb aquella vaga en bona part no s’han complert. Fa un any ho vam denunciar a la Inspecció de treball i no hem obtingut resposta. Qui és el responsable de que no s’hagi complert l’acord? Qui és el responsable de la manca de resposta per part de la Inspecció de Treball? Haurem de fer un altra vaga per defensar la nostra supervivència?

I la població, què pensa fer? A banda de criticar-nos i insultar-nos a les xarxes socials i a les consultes dels CAP.

Si us plau, que cadascú faci el que li toca. En cas contrari, que assumeixi les conseqüències.

Carolina Roser Galard
Metgessa de Família i delegada de Metges de Catalunya

La qualitat dels estàndards de qualitat de l’ICS

Tribuna


Francesc Duch

Els estàndards de qualitat assistencials (EQA) i de prescripció (EQPF) de l’Institut Català de la Salut (ICS) han de complir, inexcusablement, unes exigències deontològiques, tant en les seves fites com en els mitjans per aconseguir-les.

Els seus objectius fonamentals haurien de ser la millora en l’atenció dels malalts, la sostenibilitat del sistema i la racionalització en l’ús de recursos públics. Si estan ben fets, doncs, cercaran l’excel·lència assistencial sostenible (la millor assistència amb el menor cost possible) i, com a objectiu subsidiari, disminuiran la variabilitat individual dins del sistema, tant des del punt de vista del professional (procurant que diferents metges en diferents llocs actuïn d’igual manera davant de casos similars) com de l’usuari (aconseguint que diferents malalts amb patologia similar, siguin tractats de manera semblant en tot el sistema).

Per assolir aquests objectius, els estàndards de qualitat només es poden recolzar en l’evidència científica, d’una forma permanentment actualitzada, i han d’estar elaborats per clínics experts, de l’especialitat corresponent, independents i de solvència contrastada.

Malauradament, però, els referits estàndards de l’ICS triguen anys a incorporar l’evidència científica, les directrius de les guies de pràctica clínica que compten amb ampli consens internacional i, de vegades, fins i tot les recomanacions oficials de la pròpia Generalitat, editades periòdicament sota el títol de ‘Pautes d’harmonització farmaco-terapèutica i recomanacions de tractament’ de diferents patologies d’alta prevalença. De fet, no és cap raresa que hi hagi flagrants contradiccions entre el que recomana el Departament de Salut, a través de les esmentades pautes, i el que imposa l’ICS amb els seus estàndards de qualitat.

D’altra banda, si repassem les autories dels argumentaris de cada ítem de les ‘Bases Científiques emprades per elaborar l’EQPF’ trobem pocs metges assistencials de l’especialitat a què va destinada (Medicina Familiar i Comunitària) i, encara menys, de l’especialitat del capítol corresponent (Endocrinòlegs per a l’Argumentari de DM2, Cardiòlegs i especialistes en dislipèmies pel d’hipolipemiants, etc.). En canvi, abunden farmacèutics, farmacòlegs i directors de CAP o de SAP, que sovint són majoria en cada comissió.

En els estàndards de qualitat no haurien de prevaldre els criteris economicistes per damunt dels objectius de millora assistencial, i encara menys si només tenen en compte la retallada sectorial d’una única partida -despesa farmacèutica (DMA)- obviant possibles increments en el cost assistencial total, derivats d’un pitjor control de la malaltia.

També caldria instaurar sistemes de control per vigilar que l’EQA i l’EQPF no generin perversió assistencial, fet que es pot donar quan els diferents graus d’assoliment es vinculen a millores salarials (DPO).

Tampoc s’hauria d’emprar l’EQPF d’uns professionals per corregir desviacions de prescripció d’altres, ja que això pot comportar problemes entre col·legues que, en aplicació de l’Acord de Sortida de Vaga de l’Atenció Primària, no haurien d’existir. No té sentit, per exemple, limitar als especialistes la seva prescripció de medicació crònica a un màxim de dos mesos.

En aquest sentit, l’EQPF de 2020 deixa molt clara la intenció de l’ICS de controlar la despesa d’antiespasmòdics urinaris (sols o associats a medicacions per a la síndrome prostàtica) de la prescripció dels uròlegs, a través d’EQPF imposats als metges de família.

Quan l’EQPF desaconsella uns determinats fàrmacs caldria que ho justifiqués degudament i en deixés clares les motivacions. No es pot posar en una mateixa llista d’exclusió uns fàrmacs perquè són cars o perquè són nous (alogliptina, canagliflozina, olodaterol, propiverina, desfesoterodina…) amb altres perquè són perillosos.

Per exemple, no és justificable en un estàndard de qualitat que no quedi clar que l’antidepressiu Tianeptina es descaconsella, no per nou (es coneix des dels anys 80) ni per car (n’hi ha de més onerosos), sinó pel seu potencial addictiu, motiu pel qual ja es va retirar del mercat l’any 1999 el seu antecessor, l’amineptina (Survector®), i en molts païssos no s’ha aprovat la seva comercialització.

Quan l’EQPF aconsella un únic producte de la seva família terapèutica (omeprazol, alendronat, gemfibrozil…) ho hauria d’argumentar molt bé, per no semblar una decisió arbitrària o capriciosa de les que aconsegueixen poques complicitats. D’altra banda, seria molt d’agrair deixar una opció alternativa al facultatiu, almenys una, per les circumstàncies que siguin.

Quan es recomanen uns quants fàrmacs d’una mateix família, però no tots, també cal explicar bé el motiu de les inclusions i de les exclusions. Per què s’inclou, entre els betablocadors recomanats l’atenolol i no, en canvi, el nebivolol? Quin fonament farmacològic sustenta aquesta directriu?

Quan es jerarquitzen preferències entre famílies farmacològiques per a una mateixa patologia cal fer-ho recolzant-se amb l’evidència científica. Així doncs, entre els antidiabètics orals (ADO) no pot estar a un mateix nivell de recomanació la metformina que les sulfonilurees (SU). És molta l’evidència que recolza aquesta biguanida per sobre de qualsevol altre ADO, sulfonilurees incloses, i en cap guia nacional o internacional, ni en les pautes per a l’harmonització del tractament farmacològic de la DM2 del Departament de Salut, s’equipara amb les SU, que estan sempre un graó per sota, convivint amb altres ADO sense tant de risc d’hipoglucèmies i, per tant, més recomanables, fent-ne preferibles uns respecte els altres, les comorbilitats de cada cas.

En aquest capítol de la DM2, l’EQPF de l’ICS n’ha fet de sonades. La guia ADA/EASD  desaconsellà explícitament la glibenclamida, pel gran nombre d’hipoglucèmies que produïa, l’any 2008, però l’ICS va seguir promovent la seva prescripció com a primera opció (junt amb l’esmentada metformina) fins a l’EQPF de 2016. Vuit anys va trigar en aplicar l’evidència científica.

Hi ha molts fàrmacs que, després d’estar exclosos molts anys, finalment s’incorporen a la tria dels escollits, sense la més mínima explicació, i això també dona una imatge de poc rigor. Molts metges que durant anys estaven fora de l’estàndard per receptar ramipril, lisinopril, pravastatina, sertralina, afluzosina, empagliflozina i tants altres productes d’àmplia difusió, de sobte es converteixen en bons prescriptors i ningú els hi explica perquè ho feien malament aleshores ni perquè ho fan bé ara.

Finalment, caldria explicar molt bé perquè fàrmacs recomanats per a pediatria com a primera opció es desaconsellen en medicina d’adults en els respectius EQPF. Per exemple, entre els antibiòtics, l’azitromicina té unes recomanacions (en medicina d’adults) que no tenen altres macròlids, com el tractament de la uretritis no gonocòcica i la profilaxi, i el tractament de les aguditzacions de la MPOC, indicacions inexistents en pediatria. És un dels macròlids recomanats per als infants però proscrit en l’EQPF de medicina de família.

Francesc R. Duch i Campodarbe, metge de família i secretari de l’Assemblea Territorial de Tarragona-Terres de l’Ebre de Metges de Catalunya