Reflexions des del camp (d’investigació)

Tribuna


Lourdes Franco

Corria el 2016 i estava cursant el Màster d’Antropologia Mèdica i Salut Global quan va tenir lloc el col·loqui del Medical Anthropology Research Center, aquell any versava sobre dones i fàrmacs. El debat em va impulsar a contactar amb la meva companya Maria José Saénz per convèncer-la que calia explorar la sensació que teníem des de feia anys: a Deltebre es receptaven moltes benzodiazepines (BZP).

Ens vam plantejar conèixer què hi havia darrera dels consums cronificats de BZP, i fer-ho amb les dones, ja que, tant a la bibliografia com al nostre poble, el biaix està altament feminitzat. Vam crear un petit grup de dones i els hi vam preguntar al voltant del consum, deixant que ens expliquessin, amb les seves paraules, tot allò que tenien dins i no podien expressar en els seus entorns. Els resultats van ser tan sorprenents que, més enllà de la publicació[1],[2], vam concloure que havíem d’aprofundir en la investigació.

Així doncs, vam crear un grup autogestionat, en col·laboració amb l’Associació de Dones de Deltebre, que vam anomenar “La millor pastilla ets tu”. L’estudi es divideix en dues fases. Una primera en què nosaltres, com a investigadores, hem fet l’acompanyament del grup d’investigació durant tres mesos (sis sessions quinzenals), i una segona fase, gestionada pel mateix grup, la qual encara està en actiu. Els resultats són sorprenents, ja que totes elles han disminuït el consum de fàrmacs, en major o menor mesura, sense que s’hagi plantejat cap pauta de deshabituació. Ha estat gràcies al poder de la paraula, a la narrativització dels seus malestars. Verbalitzar les sensacions i compartir-les permet prendre consciència d’una mateixa, augmentar l’autoestima i fer front a les situacions distorsionades que generen els rols de gènere, causa dels processos ansiosos i depressius que porten a aquestes dones a consumir BZP. Amb els mateixos paràmetres, vam iniciar un altre grup a Amposta, però la pandèmia de la COVID va trencar la primera fase del grup i encara no l’hem pogut reprendre, tot i que ja hem pogut observar algun resultat positiu.

He de donar les gràcies a la Rosa Queralt que ens va proposar per a la Distinció Maria Antònia Ferrer i Bosch que atorga l’Observatori de la Igualtat de la Universitat Rovira i Virgili i, per suposat, al jurat que ens va escollir, per unanimitat, d’entre set nominacions.

Per a mi, ha estat un honor rebre aquesta distinció, alhora que un bany de realitat respecte a les institucions mèdiques. M’explico. Tota la línia d’investigació la vam (i l’estem) desenvolupar en el nostre temps lliure, tot i que un cop obtinguts els primers resultats els vam presentar a la direcció del CAP i a la resta de companys. Volíem fer la continuïtat de l’estudi com a part de l’acció comunitària del centre, però, malauradament, no hi va haver consens. Després, fins a tres ocasions ens han rebutjat la possibilitat de presentar l’estudi en congressos, tant de semFYC com de CAMFiC, sempre per formalismes.

Les metgesses i els metges, sobretot els que treballem a l’atenció primària, som etnògrafs per naturalesa. La gent ens explica les seves raons, la seva forma de veure i viure el món, la malaltia i, poc a poc, ens formem una imatge, molt aproximada, de la realitat de la societat que atenem. Però sembla que a aquest coneixement adquirit, sense estadística, gràfiques i sofisticació, no se li dona valor. I això també és el que passa amb l’atenció comunitària. Com no està revestida de números, paràmetres o registres informàtics, queda relegada, i aquesta part tan bonica de la nostra especialitat sempre és la darrera de la fila, a la qual els gestors no hi dediquen gaires esforços.

Un apropament dels especialistes en medicina familiar a la salut comunitària de la població que atenem té resultats molt satisfactoris, tant per a la ciutadania com per als mateixos professionals. Per als primers, perquè deixen de ser “pacients”, subjectes passius en la presa de decisions respecte a la seva salut, i es converteixen en persones actives, amb capacitat de decisió. Aquest és el gran efecte que té la promoció de la salut. I per als segons, per donar-los dosis immenses de feedback positiu respecte a la feina feta. La relació metgessa-pacient es multiplica i produeix una gran satisfacció. D’altra banda, la promoció de la salut col·lectiva es tradueix en una menor demanda de recursos sanitaris i, per tant, en una menor pressió assistencial a les consultes. Tots hi guanyem.

Però, evidentment, per poder desenvolupar aquesta tasca cal temps, un temps que, ara per ara, no tenim. Estem tancades a les nostres consultes sense possibilitat de sortir-ne. Calen, doncs, més facultatives en els CAP per gaudir del tresor assistencial que suposa aquest temps. Perquè només el temps i la paraula tenen la capacitat d’empoderar la ciutadania en la gestió de la seva salut, i de frenar la caiguda lliure a què està sotmès el sistema sanitari. Espero que els responsables institucionals i els gestors entenguin aquesta reflexió i hi posin fil a l’agulla. Pel contrari, estarem condemnades a caure amb el sistema.

[1] Franco Lopez L, Sáenz Rodríguez MJ (2018). Benzodiacepinas y el dolor de vivir. Quaderns-e, 23 (1): 35-48

[2] Franco Lopez L, Sáenz Rodríguez MJ (2020). Feminización del consumo de benzodiacepinas. Perifèria, 25 (3): 79-101

Lourdes Franco
Metgessa de família del CAP Amposta i secretària del Sector Primària ICS de MC

Recuperació sense millora?

Tribuna


Lourdes Franco

L’Institut Català de la Salut (ICS) ha compartit amb els representants dels treballadors la presentació “Recuperar l’essència amb tot el que hem après”, l’enfoc estratègic amb què l’entitat vol retornar l’atenció primària a la situació prepandèmica, incorporant allò que s’ha vist com a positiu durant la gestió de l’emergència sanitària.

Com no pot ser d’altra manera, des de Metges de Catalunya (MC) estem d’acord que la recuperació de la presencialitat i la longitudinalitat, així com del lideratge assistencial de l’atenció primària (AP) és imprescindible, però també és important reconèixer les funcions cabdals i insubstituïbles del personal facultatiu, que requereixen temps i recursos per desplegar-se en la seva totalitat. Entre aquestes funcions es troba, per exemple, la capacitat diagnòstica, i per això també és necessària una dimensió correcta de la plantilla de radiòlogues d’AP.

Elena Bartolozzi

Tenint en compte que el personal facultatiu resol entre el 65% i el 70% de les demandes assistencials de la població, creiem que no s’està invertint de manera adequada en el dimensionament de la plantilla de metges i metgesses. Amb les mateixes dades que facilita l’empresa pública es pot observar que el grup professional que menys creix en contractacions és el de les facultatives. Segons la plantilla equivalent facilitada per la Direcció de Persones de l’ICS, entre 2019 i 2021, el grup A1 creix el 6,35% respecte el total del creixement d’AP, enfront el 22,56% del grup A2 o del 52,08% dels GIS, i un creixement de només el 3,65% del total de contractacions de l’ICS. No estem en desacord amb la contractació de més companyes d’infermeria o d’administració, ja que també són molt necessàries. El problema rau quan el personal facultatiu assumeix una àmplia cartera de serveis que segueix en continua expansió, i aquest estament no es dimensiona correctament.

Carolina Roser

Davant d’això, sempre ens trobem amb el dogma: “no hi ha metges”. Es tracta d’un pretext pobre que seria fàcilment resoluble amb la millora de les condicions de treball, i amb una retribució adequada, per tal que l’AP torni a ser atractiva i aconsegueixi retenir el talent (enguany, un 6% del residents de família ho han deixat) i captar-ne de nou.

Pel que fa a la proposta d’agenda, cal tenir en compte que els dos terços assistencials de la jornada han de ser respectats (II Acord de la Mesa Sectorial de Negociació de Sanitat) i que cal considerar com assistencials totes les actuacions que recauen sobre els pacients, ja sigui una visita presencial o virtual, la revisió d’una alerta o la renovació de tractaments farmacològics.

A tot això, observem altres qüestions pel que fa a les agendes assistencials que considerem errònies, imprecises o inexistents.

  1. En aquests moments les visites requereixen més temps, més diàleg i més profunditat. Els pacients tenen múltiples demandes, presenten descompensacions, cal analitzar la història clínica i establir prioritats. Així doncs, pensem que 12 minuts per a les visites presencials programades són insuficients per prestar una atenció de qualitat.
  2. Amb la distribució proposada, el temps total per a les visites espontànies, telemàtiques i e-consultes seria de 21 minuts. Així, només es poden encabir quatre visites d’aquestes modalitats per jornada (mantenint els 6 minuts de l’acord de sortida de vaga). Una quantitat insuficient donades les dinàmiques vigents.
  3. En aquest model no es tenen en compte les visites d’incidències (resoltes per infermeria) que sorgeixen en el dia a dia i que no es poden perllongar. Com es proposa la gestió d’aquesta demanda prioritzada a la metgessa assignada?
  4. Tampoc hi ha cap proposta d’espai a l’agenda per fer domicilis, siguin programats per als pacients crònics o aguts per a les descompensacions. Recordem que aquest tipus de visites han de preveure un temps de 45 minuts per a les zones urbanes i de 60 minuts en zones rurals.
  5. No hi ha cap plantejament respecte a les visites d’aguts generades a través de la gestió infermera de la demanda. Com es proposa que se’ls assigni espai a l’agenda?

La presentació no té en compte consideracions igualment importants que condicionen en gran manera el correcte desenvolupament de l’atenció sanitària en el primer nivell assistencial. Així, no es tenen en compte les baixes, permisos, reduccions de jornada i excedències ocasionades per la sobrecàrrega de treball i el burnout del personal. En aquest sentit, és indispensable que l’ICS actualitzi el més aviat possible els estudis de càrregues de treball realitzats l’any 2018 que ja no reflecteixen la realitat dels CAP.

Tampoc es tenen compte les causes extrínseques que provoquen la hiperfreqüentació de l’AP, com el retard en la realització de proves diagnòstiques, la llista d’espera hospitalària, la demora en els centres de rehabilitació i les visites vinculades amb la salut mental, així com els endarreriments en la resolució d’incidències relacionades amb les baixes laborals i les avaluacions d’invalideses.

Aquests factors, que no depenen de l’organització dels CAP, ocasionen un gran volum de consultes i són els causants de situacions de retard diagnòstic i dels processos de tractament, i també de l’increment de la tensió a les consultes i les agressions verbals i físiques als professionals.

D’altra banda, la pedagogia sobre el bon ús del sistema i la promoció de la salut no es poden deixar només en mans dels professionals. Requereixen campanyes informatives de llarg recorregut per part del Departament de Salut.

Finalment, la nova figura de referent en benestar emocional també ens genera certs recels. Les situacions de desequilibri emocional sempre han estat molt presents entre la població. Certament, la pandèmia els ha agreujat, però, la dotació plantejada i el rol competencial suggerit no semblen els més adequats davant les necessitats actuals.

La detecció de problemàtiques socials o sanitàries en la comunitat és cabdal, però encara ho és més la necessitat de no tensionar el sistema amb expectatives de resolució que no podran ser ateses amb els recursos actuals. Cal recordar que la tasca d’atenció comunitària i la prescripció social són inherents a l’especialitat de medicina familiar i comunitària (MFiC) des de la seva creació, i que la seva escassa implementació sempre ha anat lligada a una infradotació de les plantilles. Novament, les facultatives es veuen relegades a les consultes i s’opta per incorporar una nova figura per realitzar una part de les funcions que corresponen a l’especialitat mèdica. En tot cas, aquesta actuació d’abast comunitari hauria de ser compartida entre el personal facultatiu i els nous referents de benestar emocional.

Per tot l’exposat, des de MC instarem els professionals mèdics a no acceptar visites sense espai de temps assignat a l’agenda, ni aquelles que sobrepassin el 2/3 assistencials de la nostra jornada laboral. En cas que això succeeixi, informarem els pacients de la situació i les opcions que tenen a les seves mans.

Lourdes Franco, delegada sindical i secretària del Sector Primària ICS de MC
Elena Bartolozzi, delegada sindical de MC
Carolina Roser, delegada sindical de MC

Recuperar l’essència amb tot el que hem après

 

Seguiment i control dels processos d’incapacitat temporal

Tribuna


Isabel González

Fa un any i mig que vam iniciar l’estat d’alarma com a mesura excepcional per a la contenció de la pandèmia de COVID-19. En tot aquest temps hem patit. No es pot dir d’una altra manera. I d’això, no n’ha quedat fora l’atenció primària. Encara recordem el mes de març de 2020, quan ens van proposar deixar les nostres activitats habituals per cobrir serveis d’urgències, els hotels salut i les residències o quan ens van fer arribar els equips de sedació… quina impotència! També, quan obríem els centres els caps de setmana i dies festius per atendre la població i tot això amb manca d’equips de protecció individual (EPI), pautes i informacions canviants i, molt sovint, amb criteris poc científics. Recordem la por a patir la malaltia, nosaltres i la nostra família. Igualment, la por dels professionals que emmalaltien que, en molts casos, no van rebre l’atenció que s’estava donant a la població general, a qui es trucava gairebé diàriament. En canvi, a nosaltres, el primer contacte amb la unitat de salut laboral trigava una setmana o més. I, evidentment, sense oblidar els nostres companys i companyes morts.

En aquest temps, se’ns ha fet fer de tot: les baixes per contacte de COVID-19 que havia de fer un Institut Català d’Avaluacions Mèdiques (ICAM) saturat, rastrejos, controls postcovid que no es feien als hospitals, atenció a les residències… Després va arribar l’estiu i van empitjorar les dades epidemiològiques, i les agendes dels pocs facultatius que treballaven eren infinites. I no oblidem l’accessibilitat. Ens van obrir e-consultes sense topall que havíem de fer com a treball extra i sense programar en les agendes.

Podríem parlar-ne molt més, però aquesta reflexió és per centrar el malestar generat per la darrera ocurrència de l’Institut Català de la Salut (ICS): la indicació de traspassar als metges i  a les metgesses d’atenció primària la revisió de les baixes de més de 365 dies de duració, amb l’argument que les unitats d’avaluació mèdica estan col·lapsades i no poden fer-ho.

Des de Metges de Catalunya (MC), estem totalment en desacord amb aquesta decisió. Considerem que si un col·lectiu té un excés de treball, la solució mai no pot ser derivar-ho a un altre igual o més saturat, sense acord mutu i sense reforços. Qualsevol ampliació de la cartera de serveis obliga a una ampliació equivalent del nombre de metges i metgesses; si no, no tenim espai temporal per cobrir-la. Si la situació de l’ICAM està desbordada, els organismes pertinents haurien de contractar més personal o oferir horari complementari, però mai traspassar la seva càrrega a una atenció primària que amb prou feines pot assumir tot el que li pertoca i el que, a vegades, no li pertocaria.

D’altra banda, i d’acord amb la legislació vigent, el control i seguiment dels processos d’incapacitat temporal l’ha de fer l’Institut Nacional de la Seguretat Social (INSS), l’Institut Social de la Marina (ISM) i les mútues col·laboradores amb la Seguretat Social a través del seu personal (mèdic), des del moment en què s’inicia el procés d’incapacitat temporal.

Legislació
En primer lloc, i durant els primers 365 dies de baixa, resulta d’aplicació l’article 169.1 de la Llei general de la Seguretat Social (LGSS), que estableix el següent:

“Fins al compliment del termini de durada de tres-cents seixanta-cinc dies dels processos d’incapacitat temporal, l’Institut Nacional de la Seguretat Social exercirà, a través dels inspectors mèdics adscrits a aquesta entitat, les mateixes competències que la Inspecció de Serveis Sanitaris de la Seguretat Social o òrgan equivalent del respectiu servei públic de salut, per emetre un alta mèdica amb caràcter general, així com per considerar que existeix recaiguda en un mateix procés (…)”

A aquests efectes, i per tal de desenvolupar la gestió dels processos d’incapacitat temporal durant el primer any, resulta aplicable també el Reial decret 625/2014, de 18 de juliol, pel qual es regulen determinats aspectes de la gestió i control dels processos per incapacitat temporal en els primers tres-cents seixanta-cinc dies de la seva durada. Durant aquest període, el seguiment i control de la incapacitat temporal, així com l’emissió dels comunicats de baixa, confirmació i alta, corresponen als facultatius i facultatives d’atenció primària, sens perjudici que l’INSS, l’ISM o les mútues puguin verificar, mitjançant reconeixement mèdics, aquesta situació.

Un cop transcorreguts els primers 365 dies d’incapacitat temporal, resulta d’aplicació l’article 169.2 de la LGSS, que diu:

“Esgotat el termini de durada de tres-cents seixanta-cinc dies indicat en l’apartat anterior, l’Institut Nacional de la Seguretat Social, a través dels òrgans competents per avaluar, qualificar i revisar la incapacitat permanent del treballador, serà l’únic competent per reconèixer la situació de pròrroga expressa amb un límit de cent vuitanta dies més, o bé per determinar la iniciació d’un expedient d’incapacitat permanent, o bé per emetre l’alta mèdica, per curació o per incompareixença injustificada als reconeixements mèdics convocats per l’Institut Nacional de la Seguretat Social. D’igual manera, l’Institut Nacional de la Seguretat Social serà l’únic competent per emetre una nova baixa mèdica en la situació d’incapacitat temporal produïda, per la mateixa o similar patologia, en els cent vuitanta dies naturals posteriors a l’esmentada alta mèdica.”

A la Comunitat Autònoma de Catalunya, resulta d’aplicació el Decret 6/2017, de 17 de gener, de reestructuració del Departament de Salut, el qual estableix en el seus articles 87, 88 i 89 les competències dels diferents serveis d’avaluacions mèdiques d’incapacitats permanents, organitzats territorialment, que d’acord amb el redactat vigent d’aquesta norma, tenen atribuïts, entre d’altres competències, la realització d’avaluacions mèdiques d’incapacitats laborals permanents de les prestacions contributives.

Com es pot comprovar, actualment l’únic organisme competent per avaluar i revisar la incapacitat permanent d’un treballador o treballadora és el servei d’avaluacions mèdiques d’incapacitats permanents, anomenat, d’acord amb el que estableix l’article 85.2 del Decret 6/2017, com a Institut Català d’Avaluacions Mèdiques (ICAM).

I essent aquest l’organisme competent per avaluar la incapacitat permanent, també és l’únic competent, d’acord amb l’article 169.2 de la LGSS, per reconèixer la situació de pròrroga, un cop transcorreguts els primers 365 dies d’incapacitat temporal.

Per això, no és possible, segons la normativa vigent, atribuir al personal de l’atenció primària aquesta competència.

Isabel González
Metgessa de família i delegada d’atenció primària de Metges de Catalunya