La qualitat dels estàndards de qualitat de l’ICS

Tribuna


Francesc Duch

Els estàndards de qualitat assistencials (EQA) i de prescripció (EQPF) de l’Institut Català de la Salut (ICS) han de complir, inexcusablement, unes exigències deontològiques, tant en les seves fites com en els mitjans per aconseguir-les.

Els seus objectius fonamentals haurien de ser la millora en l’atenció dels malalts, la sostenibilitat del sistema i la racionalització en l’ús de recursos públics. Si estan ben fets, doncs, cercaran l’excel·lència assistencial sostenible (la millor assistència amb el menor cost possible) i, com a objectiu subsidiari, disminuiran la variabilitat individual dins del sistema, tant des del punt de vista del professional (procurant que diferents metges en diferents llocs actuïn d’igual manera davant de casos similars) com de l’usuari (aconseguint que diferents malalts amb patologia similar, siguin tractats de manera semblant en tot el sistema).

Per assolir aquests objectius, els estàndards de qualitat només es poden recolzar en l’evidència científica, d’una forma permanentment actualitzada, i han d’estar elaborats per clínics experts, de l’especialitat corresponent, independents i de solvència contrastada.

Malauradament, però, els referits estàndards de l’ICS triguen anys a incorporar l’evidència científica, les directrius de les guies de pràctica clínica que compten amb ampli consens internacional i, de vegades, fins i tot les recomanacions oficials de la pròpia Generalitat, editades periòdicament sota el títol de ‘Pautes d’harmonització farmaco-terapèutica i recomanacions de tractament’ de diferents patologies d’alta prevalença. De fet, no és cap raresa que hi hagi flagrants contradiccions entre el que recomana el Departament de Salut, a través de les esmentades pautes, i el que imposa l’ICS amb els seus estàndards de qualitat.

D’altra banda, si repassem les autories dels argumentaris de cada ítem de les ‘Bases Científiques emprades per elaborar l’EQPF’ trobem pocs metges assistencials de l’especialitat a què va destinada (Medicina Familiar i Comunitària) i, encara menys, de l’especialitat del capítol corresponent (Endocrinòlegs per a l’Argumentari de DM2, Cardiòlegs i especialistes en dislipèmies pel d’hipolipemiants, etc.). En canvi, abunden farmacèutics, farmacòlegs i directors de CAP o de SAP, que sovint són majoria en cada comissió.

En els estàndards de qualitat no haurien de prevaldre els criteris economicistes per damunt dels objectius de millora assistencial, i encara menys si només tenen en compte la retallada sectorial d’una única partida -despesa farmacèutica (DMA)- obviant possibles increments en el cost assistencial total, derivats d’un pitjor control de la malaltia.

També caldria instaurar sistemes de control per vigilar que l’EQA i l’EQPF no generin perversió assistencial, fet que es pot donar quan els diferents graus d’assoliment es vinculen a millores salarials (DPO).

Tampoc s’hauria d’emprar l’EQPF d’uns professionals per corregir desviacions de prescripció d’altres, ja que això pot comportar problemes entre col·legues que, en aplicació de l’Acord de Sortida de Vaga de l’Atenció Primària, no haurien d’existir. No té sentit, per exemple, limitar als especialistes la seva prescripció de medicació crònica a un màxim de dos mesos.

En aquest sentit, l’EQPF de 2020 deixa molt clara la intenció de l’ICS de controlar la despesa d’antiespasmòdics urinaris (sols o associats a medicacions per a la síndrome prostàtica) de la prescripció dels uròlegs, a través d’EQPF imposats als metges de família.

Quan l’EQPF desaconsella uns determinats fàrmacs caldria que ho justifiqués degudament i en deixés clares les motivacions. No es pot posar en una mateixa llista d’exclusió uns fàrmacs perquè són cars o perquè són nous (alogliptina, canagliflozina, olodaterol, propiverina, desfesoterodina…) amb altres perquè són perillosos.

Per exemple, no és justificable en un estàndard de qualitat que no quedi clar que l’antidepressiu Tianeptina es descaconsella, no per nou (es coneix des dels anys 80) ni per car (n’hi ha de més onerosos), sinó pel seu potencial addictiu, motiu pel qual ja es va retirar del mercat l’any 1999 el seu antecessor, l’amineptina (Survector®), i en molts païssos no s’ha aprovat la seva comercialització.

Quan l’EQPF aconsella un únic producte de la seva família terapèutica (omeprazol, alendronat, gemfibrozil…) ho hauria d’argumentar molt bé, per no semblar una decisió arbitrària o capriciosa de les que aconsegueixen poques complicitats. D’altra banda, seria molt d’agrair deixar una opció alternativa al facultatiu, almenys una, per les circumstàncies que siguin.

Quan es recomanen uns quants fàrmacs d’una mateix família, però no tots, també cal explicar bé el motiu de les inclusions i de les exclusions. Per què s’inclou, entre els betablocadors recomanats l’atenolol i no, en canvi, el nebivolol? Quin fonament farmacològic sustenta aquesta directriu?

Quan es jerarquitzen preferències entre famílies farmacològiques per a una mateixa patologia cal fer-ho recolzant-se amb l’evidència científica. Així doncs, entre els antidiabètics orals (ADO) no pot estar a un mateix nivell de recomanació la metformina que les sulfonilurees (SU). És molta l’evidència que recolza aquesta biguanida per sobre de qualsevol altre ADO, sulfonilurees incloses, i en cap guia nacional o internacional, ni en les pautes per a l’harmonització del tractament farmacològic de la DM2 del Departament de Salut, s’equipara amb les SU, que estan sempre un graó per sota, convivint amb altres ADO sense tant de risc d’hipoglucèmies i, per tant, més recomanables, fent-ne preferibles uns respecte els altres, les comorbilitats de cada cas.

En aquest capítol de la DM2, l’EQPF de l’ICS n’ha fet de sonades. La guia ADA/EASD  desaconsellà explícitament la glibenclamida, pel gran nombre d’hipoglucèmies que produïa, l’any 2008, però l’ICS va seguir promovent la seva prescripció com a primera opció (junt amb l’esmentada metformina) fins a l’EQPF de 2016. Vuit anys va trigar en aplicar l’evidència científica.

Hi ha molts fàrmacs que, després d’estar exclosos molts anys, finalment s’incorporen a la tria dels escollits, sense la més mínima explicació, i això també dona una imatge de poc rigor. Molts metges que durant anys estaven fora de l’estàndard per receptar ramipril, lisinopril, pravastatina, sertralina, afluzosina, empagliflozina i tants altres productes d’àmplia difusió, de sobte es converteixen en bons prescriptors i ningú els hi explica perquè ho feien malament aleshores ni perquè ho fan bé ara.

Finalment, caldria explicar molt bé perquè fàrmacs recomanats per a pediatria com a primera opció es desaconsellen en medicina d’adults en els respectius EQPF. Per exemple, entre els antibiòtics, l’azitromicina té unes recomanacions (en medicina d’adults) que no tenen altres macròlids, com el tractament de la uretritis no gonocòcica i la profilaxi, i el tractament de les aguditzacions de la MPOC, indicacions inexistents en pediatria. És un dels macròlids recomanats per als infants però proscrit en l’EQPF de medicina de família.

Francesc R. Duch i Campodarbe, metge de família i secretari de l’Assemblea Territorial de Tarragona-Terres de l’Ebre de Metges de Catalunya

Reconeixement i respecte per la ginecologia d’atenció primària

Tribuna


Dolors Botey

Ara que som a l’estiu i sembla que la COVID-19 ens ha donat un respir pel que fa a la pressió assistencial, voldria parlar de la situació dels ginecòlegs que treballem a les unitats d’atenció a la salut sexual i reproductiva (ASSIR) de la xarxa d’atenció primària de l’Institut Català de la Salut (ICS).

Tots els metges i metgesses d’atenció primària pateixen una manca de visibilitat i reconeixement, però en el cas dels ginecòlegs i ginecòlogues és encara més flagrant. I tenim un exemple recent: en les mostres d’agraïment que han rebut els professionals sanitaris, no s’ha fet cap menció específica als facultatius especialistes en ginecologia. A l’abril, a través de la intranet de la regió sanitària de la Catalunya Central, es va agrair el treball de tots els professionals sanitaris, excepte del personal de ginecologia i farmàcia. Van dir que havia estat un “oblit” i l’endemà es va corregir.

Després, en un article titulat ‘Som aquí, cuidem les embarassades i les dones després del part’, publicat al digital Crític, la llevadora i responsable dels serveis de Salut Sexual i Reproductiva de l’ICS, Cristina Martínez, va explicar que “les llevadores ens hem ocupat des del primer moment de les embarassades, com sempre fem, és al nostre ADN professional”. En el text, Martínez exposa fil per randa tota l’activitat que han fet les llevadores i l’esforç d’adaptació precipitada a la nova situació. Tot cert. Finalment deia que se sentia orgullosa del treball en equip que s’havia fet amb els professionals de ginecologia.

La responsable dels ASSIR a Catalunya, però, nova fer cap esment a l’atenció a les gestants, l’esforç i l’adaptació que també han fet els obstetres, que, a més de fer les ecografies a les dones embarassades, s’han encarregat de la visita que normalment fan les llevadores però que han assumit per evitar més desplaçaments dels pacients.

Els ASSIR són, probablement, uns centres sanitaris desconeguts per a bona part de la població. Atenem embarassades, puerperis i demandes d’interrupció voluntària de l’embaràs (IVE) però fem molta més activitat. Durant el pic de la pandèmia hi ha hagut ginecòlegs cridats a prestar servei a les UCI hospitalàries, en torns de 12 hores. Tots i totes les professionals de ginecologia hem fet milers de trucades, anul·lant visites, les pròpies i les dels companys que no hi eren. Això vol dir accedir a cada història clínica, valorar la prioritat, parlar amb la pacient i tranquil·litzar-la, perquè, quan algú està pendent d’una biòpsia o una conització, per exemple, que et facin una trucada dient que s’ha de posposar, neguiteja. Hem atès les urgències, perquè nòduls de mama, metrorràgies en dones menopàusiques, herpes… han continuat presentant-se i no totes les situacions es poden resoldre per telèfon.

El treball de les llevadores en les IVE és important, sens dubte, però les ecografies, els tractaments farmacològics i la informació clínica sobre el procés també és primordial i són competència dels ginecòlegs i les ginecòlogues. En el nostre ADN hi són totes les dones, les embarassades i les no embarassades. En aquesta crisi, tots els professionals sanitaris hem fet un gran esforç, cadascú amb les seves responsabilitats i competències, i no es pot menystenir la feina de ningú.

L’estat d’alarma ha suposat una reordenació de tots els serveis assistencials. Als ASSIR s’han fet tasques que fins ara es realitzaven a l’hospital i ha quedat demostrat que l’atenció primària té capacitat de resolució, possiblement amb un cost menor que l’atenció hospitalària.

La primària pot incidir en la qualitat de vida de les persones i, en aquest sentit, tots els professionals som necessaris, amb els seus rols i les seves fortaleses. Allò important és coordinar i sumar per fer un bon treball en equip. El problema amb els tocoginecòlegs és que no som prou valorats. En els llocs i càrrecs de gestió, la presència de facultatius especialistes en tocoginecologia és inexistent o gairebé inexistent. El Programa d’Atenció a la Dona, per posar un exemple, es va crear amb l’auspici de les llevadores i el paper de les facultatives és testimonial.

Els professionals més joves han de revertir la situació i decidir el tipus d’ASSIR que volen: un d’integrat a la xarxa d’atenció primària o un amb dependència dels hospitals. Els ginecòlegs que apostin per l’atenció primària hauran de mobilitzar-se per aconseguir dues coses: l’accés dels tocoginecòlegs del primer nivell assistencial a llocs estratègics de comandament, planificació i gestió, i, no menys important, el reconeixement i la valoració professional per part de l’Administració.

Si pel contrari els joves prefereixen la subsidiarietat hospitalària, com ja succeeix en alguns ASSIR, poc a poc les places d’atenció primària seran ocupades per tocoginecòlegs d’hospital. N’hi ha que ho prefereixen així. Personalment, aquesta opció la considero un endarreriment per al Programa d’Atenció a la Dona que faria retornar a la casella de sortida la salut sexual i reproductiva de les dones.

Dolors Botey, delegada de Metges de Catalunya a l’ASSIR Badalona – Sant Adrià