De l’entusiasme a la tristesa: reflexions d’una metgessa de família

Tribuna


Sílvia Membrilla Pastor

Abans de l’estiu vaig assistir a la IV Jornada de l’Observatori de Medicina de Família al Maresme. Vaig sortir satisfeta i il·lusionada per la vocació que encara queda entre els professionals. Amb les condicions de treball actuals a l’atenció primària, amb la pressió i la sobrecàrrega constant que pateixen els facultatius, seria fàcil d’entendre una minva de la passió per la nostra feina. Però no és així.

No parlaré del nombre de visites ni de la pandèmia. És evident que ambdós factors tenen molt a veure amb la nostra extenuació, però em vull centrar en l’essència de la professió.

Tots els assistents vam quedar meravellats amb les condicions de treball d’un centre que ha implantat una unitat de treball a tres (metge de família, infermera i administratiu). No és un model exclusiu d’aquest centre, això ja ho sabem. La qüestió que va cridar molt l’atenció era que la tasca diària que feia un metge de família coincidia amb els paràmetres i límits fixats a l’acord de sortida de vaga de l’any 2018, signat, recordem-ho, per l’actual conseller de Salut, Josep Maria Argimon.

Un nombre de visites acceptable, una durada mitjana per visita que permet mantenir la qualitat assistencial i una discriminació justa de les tasques que s’han d’assignar al metge o metgessa. Si som realistes, els facultatius som plenament conscients de les activitats que resolem però que no ens correspondria fer-ho.

Al sistema de salut conviuen, per tant, dos models: un de digne i respectat, com reclamàvem durant la vaga, i un altre que tensa i esgota els professionals. És a dir, metges de família que realitzen 25 visites diàries i altres col·legues amb jornades de 40 o 60 visites. No cal dir què implica aquesta diferència. En el segon cas: perdre el temps no assistencial, allargar sistemàticament la jornada i trobar-te en un estat mental continu d’estrès i no desconnexió.

Tot els assistents vam ser molt conscients de l’origen de la nostra tristesa i indignació. És molt decebedor, injust i lamentable que s’acabin normalitzant i acceptant unes condicions laborals tan precàries quan som perfectament coneixedors que, aplicant certs canvis, milloraríem la nostra praxis i el nostre benestar professional.

Però dissortadament aquest no és el camí que per ara es vol emprendre. I els metges joves ho saben, com hem vist a la darrera elecció de places MIR de Medicina Familiar i Comunitària. Malgrat la millora retributiva que els han ofert, consideren que també és molt important i necessària la seva dignitat professional.

No és cap novetat: unes bones condicions de treball són necessàries i imprescindibles per sentir-te realitzat/da professionalment. Una retribució a l’alçada de la nostra responsabilitat i qualificació. Un lloc de treball que asseguri el benestar físic i emocional dels treballadors. Un sistema de salut amb recursos i amb un funcionament coherent i satisfactori per als professionals i per als seus usuaris.

La crida al canvi està servida. Falta valentia i determinació. Atreviment.

Comença un nou curs i s’augura una tardor calenta. Veurem com evoluciona tot plegat.

Sílvia Membrilla Pastor
Secretària de Coordinació i Anàlisi sindical de Metges de Catalunya

Reflexions des del camp (d’investigació)

Tribuna


Lourdes Franco

Corria el 2016 i estava cursant el Màster d’Antropologia Mèdica i Salut Global quan va tenir lloc el col·loqui del Medical Anthropology Research Center, aquell any versava sobre dones i fàrmacs. El debat em va impulsar a contactar amb la meva companya Maria José Saénz per convèncer-la que calia explorar la sensació que teníem des de feia anys: a Deltebre es receptaven moltes benzodiazepines (BZP).

Ens vam plantejar conèixer què hi havia darrera dels consums cronificats de BZP, i fer-ho amb les dones, ja que, tant a la bibliografia com al nostre poble, el biaix està altament feminitzat. Vam crear un petit grup de dones i els hi vam preguntar al voltant del consum, deixant que ens expliquessin, amb les seves paraules, tot allò que tenien dins i no podien expressar en els seus entorns. Els resultats van ser tan sorprenents que, més enllà de la publicació[1],[2], vam concloure que havíem d’aprofundir en la investigació.

Així doncs, vam crear un grup autogestionat, en col·laboració amb l’Associació de Dones de Deltebre, que vam anomenar “La millor pastilla ets tu”. L’estudi es divideix en dues fases. Una primera en què nosaltres, com a investigadores, hem fet l’acompanyament del grup d’investigació durant tres mesos (sis sessions quinzenals), i una segona fase, gestionada pel mateix grup, la qual encara està en actiu. Els resultats són sorprenents, ja que totes elles han disminuït el consum de fàrmacs, en major o menor mesura, sense que s’hagi plantejat cap pauta de deshabituació. Ha estat gràcies al poder de la paraula, a la narrativització dels seus malestars. Verbalitzar les sensacions i compartir-les permet prendre consciència d’una mateixa, augmentar l’autoestima i fer front a les situacions distorsionades que generen els rols de gènere, causa dels processos ansiosos i depressius que porten a aquestes dones a consumir BZP. Amb els mateixos paràmetres, vam iniciar un altre grup a Amposta, però la pandèmia de la COVID va trencar la primera fase del grup i encara no l’hem pogut reprendre, tot i que ja hem pogut observar algun resultat positiu.

He de donar les gràcies a la Rosa Queralt que ens va proposar per a la Distinció Maria Antònia Ferrer i Bosch que atorga l’Observatori de la Igualtat de la Universitat Rovira i Virgili i, per suposat, al jurat que ens va escollir, per unanimitat, d’entre set nominacions.

Per a mi, ha estat un honor rebre aquesta distinció, alhora que un bany de realitat respecte a les institucions mèdiques. M’explico. Tota la línia d’investigació la vam (i l’estem) desenvolupar en el nostre temps lliure, tot i que un cop obtinguts els primers resultats els vam presentar a la direcció del CAP i a la resta de companys. Volíem fer la continuïtat de l’estudi com a part de l’acció comunitària del centre, però, malauradament, no hi va haver consens. Després, fins a tres ocasions ens han rebutjat la possibilitat de presentar l’estudi en congressos, tant de semFYC com de CAMFiC, sempre per formalismes.

Les metgesses i els metges, sobretot els que treballem a l’atenció primària, som etnògrafs per naturalesa. La gent ens explica les seves raons, la seva forma de veure i viure el món, la malaltia i, poc a poc, ens formem una imatge, molt aproximada, de la realitat de la societat que atenem. Però sembla que a aquest coneixement adquirit, sense estadística, gràfiques i sofisticació, no se li dona valor. I això també és el que passa amb l’atenció comunitària. Com no està revestida de números, paràmetres o registres informàtics, queda relegada, i aquesta part tan bonica de la nostra especialitat sempre és la darrera de la fila, a la qual els gestors no hi dediquen gaires esforços.

Un apropament dels especialistes en medicina familiar a la salut comunitària de la població que atenem té resultats molt satisfactoris, tant per a la ciutadania com per als mateixos professionals. Per als primers, perquè deixen de ser “pacients”, subjectes passius en la presa de decisions respecte a la seva salut, i es converteixen en persones actives, amb capacitat de decisió. Aquest és el gran efecte que té la promoció de la salut. I per als segons, per donar-los dosis immenses de feedback positiu respecte a la feina feta. La relació metgessa-pacient es multiplica i produeix una gran satisfacció. D’altra banda, la promoció de la salut col·lectiva es tradueix en una menor demanda de recursos sanitaris i, per tant, en una menor pressió assistencial a les consultes. Tots hi guanyem.

Però, evidentment, per poder desenvolupar aquesta tasca cal temps, un temps que, ara per ara, no tenim. Estem tancades a les nostres consultes sense possibilitat de sortir-ne. Calen, doncs, més facultatives en els CAP per gaudir del tresor assistencial que suposa aquest temps. Perquè només el temps i la paraula tenen la capacitat d’empoderar la ciutadania en la gestió de la seva salut, i de frenar la caiguda lliure a què està sotmès el sistema sanitari. Espero que els responsables institucionals i els gestors entenguin aquesta reflexió i hi posin fil a l’agulla. Pel contrari, estarem condemnades a caure amb el sistema.

[1] Franco Lopez L, Sáenz Rodríguez MJ (2018). Benzodiacepinas y el dolor de vivir. Quaderns-e, 23 (1): 35-48

[2] Franco Lopez L, Sáenz Rodríguez MJ (2020). Feminización del consumo de benzodiacepinas. Perifèria, 25 (3): 79-101

Lourdes Franco
Metgessa de família del CAP Amposta i secretària del Sector Primària ICS de MC

Seguiment i control dels processos d’incapacitat temporal

Tribuna


Isabel González

Fa un any i mig que vam iniciar l’estat d’alarma com a mesura excepcional per a la contenció de la pandèmia de COVID-19. En tot aquest temps hem patit. No es pot dir d’una altra manera. I d’això, no n’ha quedat fora l’atenció primària. Encara recordem el mes de març de 2020, quan ens van proposar deixar les nostres activitats habituals per cobrir serveis d’urgències, els hotels salut i les residències o quan ens van fer arribar els equips de sedació… quina impotència! També, quan obríem els centres els caps de setmana i dies festius per atendre la població i tot això amb manca d’equips de protecció individual (EPI), pautes i informacions canviants i, molt sovint, amb criteris poc científics. Recordem la por a patir la malaltia, nosaltres i la nostra família. Igualment, la por dels professionals que emmalaltien que, en molts casos, no van rebre l’atenció que s’estava donant a la població general, a qui es trucava gairebé diàriament. En canvi, a nosaltres, el primer contacte amb la unitat de salut laboral trigava una setmana o més. I, evidentment, sense oblidar els nostres companys i companyes morts.

En aquest temps, se’ns ha fet fer de tot: les baixes per contacte de COVID-19 que havia de fer un Institut Català d’Avaluacions Mèdiques (ICAM) saturat, rastrejos, controls postcovid que no es feien als hospitals, atenció a les residències… Després va arribar l’estiu i van empitjorar les dades epidemiològiques, i les agendes dels pocs facultatius que treballaven eren infinites. I no oblidem l’accessibilitat. Ens van obrir e-consultes sense topall que havíem de fer com a treball extra i sense programar en les agendes.

Podríem parlar-ne molt més, però aquesta reflexió és per centrar el malestar generat per la darrera ocurrència de l’Institut Català de la Salut (ICS): la indicació de traspassar als metges i  a les metgesses d’atenció primària la revisió de les baixes de més de 365 dies de duració, amb l’argument que les unitats d’avaluació mèdica estan col·lapsades i no poden fer-ho.

Des de Metges de Catalunya (MC), estem totalment en desacord amb aquesta decisió. Considerem que si un col·lectiu té un excés de treball, la solució mai no pot ser derivar-ho a un altre igual o més saturat, sense acord mutu i sense reforços. Qualsevol ampliació de la cartera de serveis obliga a una ampliació equivalent del nombre de metges i metgesses; si no, no tenim espai temporal per cobrir-la. Si la situació de l’ICAM està desbordada, els organismes pertinents haurien de contractar més personal o oferir horari complementari, però mai traspassar la seva càrrega a una atenció primària que amb prou feines pot assumir tot el que li pertoca i el que, a vegades, no li pertocaria.

D’altra banda, i d’acord amb la legislació vigent, el control i seguiment dels processos d’incapacitat temporal l’ha de fer l’Institut Nacional de la Seguretat Social (INSS), l’Institut Social de la Marina (ISM) i les mútues col·laboradores amb la Seguretat Social a través del seu personal (mèdic), des del moment en què s’inicia el procés d’incapacitat temporal.

Legislació
En primer lloc, i durant els primers 365 dies de baixa, resulta d’aplicació l’article 169.1 de la Llei general de la Seguretat Social (LGSS), que estableix el següent:

“Fins al compliment del termini de durada de tres-cents seixanta-cinc dies dels processos d’incapacitat temporal, l’Institut Nacional de la Seguretat Social exercirà, a través dels inspectors mèdics adscrits a aquesta entitat, les mateixes competències que la Inspecció de Serveis Sanitaris de la Seguretat Social o òrgan equivalent del respectiu servei públic de salut, per emetre un alta mèdica amb caràcter general, així com per considerar que existeix recaiguda en un mateix procés (…)”

A aquests efectes, i per tal de desenvolupar la gestió dels processos d’incapacitat temporal durant el primer any, resulta aplicable també el Reial decret 625/2014, de 18 de juliol, pel qual es regulen determinats aspectes de la gestió i control dels processos per incapacitat temporal en els primers tres-cents seixanta-cinc dies de la seva durada. Durant aquest període, el seguiment i control de la incapacitat temporal, així com l’emissió dels comunicats de baixa, confirmació i alta, corresponen als facultatius i facultatives d’atenció primària, sens perjudici que l’INSS, l’ISM o les mútues puguin verificar, mitjançant reconeixement mèdics, aquesta situació.

Un cop transcorreguts els primers 365 dies d’incapacitat temporal, resulta d’aplicació l’article 169.2 de la LGSS, que diu:

“Esgotat el termini de durada de tres-cents seixanta-cinc dies indicat en l’apartat anterior, l’Institut Nacional de la Seguretat Social, a través dels òrgans competents per avaluar, qualificar i revisar la incapacitat permanent del treballador, serà l’únic competent per reconèixer la situació de pròrroga expressa amb un límit de cent vuitanta dies més, o bé per determinar la iniciació d’un expedient d’incapacitat permanent, o bé per emetre l’alta mèdica, per curació o per incompareixença injustificada als reconeixements mèdics convocats per l’Institut Nacional de la Seguretat Social. D’igual manera, l’Institut Nacional de la Seguretat Social serà l’únic competent per emetre una nova baixa mèdica en la situació d’incapacitat temporal produïda, per la mateixa o similar patologia, en els cent vuitanta dies naturals posteriors a l’esmentada alta mèdica.”

A la Comunitat Autònoma de Catalunya, resulta d’aplicació el Decret 6/2017, de 17 de gener, de reestructuració del Departament de Salut, el qual estableix en el seus articles 87, 88 i 89 les competències dels diferents serveis d’avaluacions mèdiques d’incapacitats permanents, organitzats territorialment, que d’acord amb el redactat vigent d’aquesta norma, tenen atribuïts, entre d’altres competències, la realització d’avaluacions mèdiques d’incapacitats laborals permanents de les prestacions contributives.

Com es pot comprovar, actualment l’únic organisme competent per avaluar i revisar la incapacitat permanent d’un treballador o treballadora és el servei d’avaluacions mèdiques d’incapacitats permanents, anomenat, d’acord amb el que estableix l’article 85.2 del Decret 6/2017, com a Institut Català d’Avaluacions Mèdiques (ICAM).

I essent aquest l’organisme competent per avaluar la incapacitat permanent, també és l’únic competent, d’acord amb l’article 169.2 de la LGSS, per reconèixer la situació de pròrroga, un cop transcorreguts els primers 365 dies d’incapacitat temporal.

Per això, no és possible, segons la normativa vigent, atribuir al personal de l’atenció primària aquesta competència.

Isabel González
Metgessa de família i delegada d’atenció primària de Metges de Catalunya