Reconeixement i respecte per la ginecologia d’atenció primària

Tribuna


Dolors Botey

Ara que som a l’estiu i sembla que la COVID-19 ens ha donat un respir pel que fa a la pressió assistencial, voldria parlar de la situació dels ginecòlegs que treballem a les unitats d’atenció a la salut sexual i reproductiva (ASSIR) de la xarxa d’atenció primària de l’Institut Català de la Salut (ICS).

Tots els metges i metgesses d’atenció primària pateixen una manca de visibilitat i reconeixement, però en el cas dels ginecòlegs i ginecòlogues és encara més flagrant. I tenim un exemple recent: en les mostres d’agraïment que han rebut els professionals sanitaris, no s’ha fet cap menció específica als facultatius especialistes en ginecologia. A l’abril, a través de la intranet de la regió sanitària de la Catalunya Central, es va agrair el treball de tots els professionals sanitaris, excepte del personal de ginecologia i farmàcia. Van dir que havia estat un “oblit” i l’endemà es va corregir.

Després, en un article titulat ‘Som aquí, cuidem les embarassades i les dones després del part’, publicat al digital Crític, la llevadora i responsable dels serveis de Salut Sexual i Reproductiva de l’ICS, Cristina Martínez, va explicar que “les llevadores ens hem ocupat des del primer moment de les embarassades, com sempre fem, és al nostre ADN professional”. En el text, Martínez exposa fil per randa tota l’activitat que han fet les llevadores i l’esforç d’adaptació precipitada a la nova situació. Tot cert. Finalment deia que se sentia orgullosa del treball en equip que s’havia fet amb els professionals de ginecologia.

La responsable dels ASSIR a Catalunya, però, nova fer cap esment a l’atenció a les gestants, l’esforç i l’adaptació que també han fet els obstetres, que, a més de fer les ecografies a les dones embarassades, s’han encarregat de la visita que normalment fan les llevadores però que han assumit per evitar més desplaçaments dels pacients.

Els ASSIR són, probablement, uns centres sanitaris desconeguts per a bona part de la població. Atenem embarassades, puerperis i demandes d’interrupció voluntària de l’embaràs (IVE) però fem molta més activitat. Durant el pic de la pandèmia hi ha hagut ginecòlegs cridats a prestar servei a les UCI hospitalàries, en torns de 12 hores. Tots i totes les professionals de ginecologia hem fet milers de trucades, anul·lant visites, les pròpies i les dels companys que no hi eren. Això vol dir accedir a cada història clínica, valorar la prioritat, parlar amb la pacient i tranquil·litzar-la, perquè, quan algú està pendent d’una biòpsia o una conització, per exemple, que et facin una trucada dient que s’ha de posposar, neguiteja. Hem atès les urgències, perquè nòduls de mama, metrorràgies en dones menopàusiques, herpes… han continuat presentant-se i no totes les situacions es poden resoldre per telèfon.

El treball de les llevadores en les IVE és important, sens dubte, però les ecografies, els tractaments farmacològics i la informació clínica sobre el procés també és primordial i són competència dels ginecòlegs i les ginecòlogues. En el nostre ADN hi són totes les dones, les embarassades i les no embarassades. En aquesta crisi, tots els professionals sanitaris hem fet un gran esforç, cadascú amb les seves responsabilitats i competències, i no es pot menystenir la feina de ningú.

L’estat d’alarma ha suposat una reordenació de tots els serveis assistencials. Als ASSIR s’han fet tasques que fins ara es realitzaven a l’hospital i ha quedat demostrat que l’atenció primària té capacitat de resolució, possiblement amb un cost menor que l’atenció hospitalària.

La primària pot incidir en la qualitat de vida de les persones i, en aquest sentit, tots els professionals som necessaris, amb els seus rols i les seves fortaleses. Allò important és coordinar i sumar per fer un bon treball en equip. El problema amb els tocoginecòlegs és que no som prou valorats. En els llocs i càrrecs de gestió, la presència de facultatius especialistes en tocoginecologia és inexistent o gairebé inexistent. El Programa d’Atenció a la Dona, per posar un exemple, es va crear amb l’auspici de les llevadores i el paper de les facultatives és testimonial.

Els professionals més joves han de revertir la situació i decidir el tipus d’ASSIR que volen: un d’integrat a la xarxa d’atenció primària o un amb dependència dels hospitals. Els ginecòlegs que apostin per l’atenció primària hauran de mobilitzar-se per aconseguir dues coses: l’accés dels tocoginecòlegs del primer nivell assistencial a llocs estratègics de comandament, planificació i gestió, i, no menys important, el reconeixement i la valoració professional per part de l’Administració.

Si pel contrari els joves prefereixen la subsidiarietat hospitalària, com ja succeeix en alguns ASSIR, poc a poc les places d’atenció primària seran ocupades per tocoginecòlegs d’hospital. N’hi ha que ho prefereixen així. Personalment, aquesta opció la considero un endarreriment per al Programa d’Atenció a la Dona que faria retornar a la casella de sortida la salut sexual i reproductiva de les dones.

Dolors Botey, delegada de Metges de Catalunya a l’ASSIR Badalona – Sant Adrià

Atenció primària i coronavirus, un paper cabdal

Tribuna


Elena Bartolozzi

A la coneguda i reconeguda pressió assistencial de l’atenció primària, s’hi ha afegit ara la pandèmia del nou coronavirus. Encara que els grans titulars els ocupin els hospitals, les UCI i els serveis d’Urgències, el primer nivell assistencial no és aliè a la gran estocada que ha suposat l’epidèmia del COVID-19. Els professionals hem hagut de reinventar-nos ràpidament, molt sovint pel nostre propi compte, per a adaptar-nos a l’emergència sanitària, donar-hi resposta i continuar atenent la població amb el mateix nivell d’eficàcia que ho fem habitualment.

Tot i el moment absolutament excepcional que vivim, les principals funcions de l’atenció primària segueixen sent les mateixes: el diagnòstic precoç, el tractament de les malalties i l’acompanyament durant les mateixes, i la prevenció i promoció de la salut entre la població.

Així doncs, davant el COVID-19, seguim realitzant les mateixes funcions.

  • Prevenció: Expliquem les mesures d’aïllament, evitem que els pacients es desplacin als centres d’atenció primària (CAP) i fem seguiment telefònic i telemàtic dels nostres pacients, utilitzant en la majoria de casos els nostres telèfons particulars i els nostres ordinadors personals.
  • Diagnòstic precoç: Fem un seguiment telefònic intensiu per controlar els símptomes dels casos sospitosos o confirmats i detectar complicacions. Quan observem un cas que pot derivar en gravetat, visitem el pacient al CAP i el diagnostiquem, gràcies als companys de radiologia i a la nostra experiència professional, ja que no disposem dels test de diagnòstic que són imprescindibles perquè l’AP sigui resolutiva. A més, si és impossible el desplaçament del pacient al centre, el visitem al seu domicili.
  • Tractament: La resta de pacients que no estan afectats pel coronavirus ens continuen necessitant. Hem de seguir tractant-los i controlant les seves malalties. En el primer nivell assistencial tractem totes les patologies i no podem permetre que, degut a l’epidèmia del COVID-19, hi hagi pacients amb altres problemàtiques que empitjorin el seu estat de salut per desatenció. El seguiment telefònic, a nivell assistencial, és extremadament complex, perquè no disposem del nostre ull clínic i és molt més dificultós discriminar el que és greu del que no ho és. A més, en aquests moments no podem demanar exploracions complementàries, a excepció de les urgents.
  • Acompanyament: Som el referent de socialització de molts dels nostres pacients, especialment dels més grans, que es troben sols, confinats, que han perdut un ésser estimat en alguns casos i no s’han pogut acomiadar ni tenir el consol d’una simple abraçada.

I no podem oblidar l’atenció pediàtrica. Encara que la població infantil sigui la menys exposada al risc perquè, afortunadament, la seva afectació pel coronavirus és molt menor, les famílies segueixen necessitant els seus pediatres. Per rebre assistència davant altres patologies, pels accidents domèstics que es poden produir arran del confinament, etc.

Tot això ho hem fet sempre, ho continuem fent i hem de seguir fent-ho, per responsabilitat i pel dret a la salut de la ciutadania.

El missatge #quedatacasa, efectiu i necessari, no treu que un acurat seguiment telefònic i presencial, en el moment precís, permet que els pacients arribin als hospitals amb la malaltia diagnosticada però no avançada, requerint tractament però no ventilació mecànica, el gran risc que tenim en el nostre sistema sanitari per la insuficiència de respiradors.

Aquesta situació s’allargarà en el temps, no tornarem a la normalitat d’un dia per l’altre. Així doncs, necessitarem més temps i recursos per fer aquest seguiment dels nostres pacients.

En aquest sentit, qualsevol reorganització de l’assistència sanitària durant aquesta epidèmia no ha d’obviar, en cap cas, la tasca essencial dels dispositius d’atenció primària. No s’han d’aprimar els equips amb l’objectiu de dotar de professionals altres dispositius i nivells assistencials, ja que els CAP ja es troben minvats pels professionals contagiats i aïllats -en gran mesura, degut a la insuficient provisió d’EPIs i a uns protocols de protecció a la baixa, fet que ha estat objecte de denúncia per part de Metges de Catalunya (MC)– i pels que presten assistència en altres punts, com les residències o els hotels. Seria un error estratègic que pagaríem molt car.

Els equips d’atenció primària i els seus professionals han de romandre operatius per atendre la seva població. És així de simple.

I com sempre, ens manquen recursos. Però això, a diferència d’una pandèmia, no és cap novetat en l’atenció primària.

Elena Bartolozzi, secretària del Sector Primària ICS de Metges de Catalunya

La DPO 2020 a l’atenció primària de l’ICS

Tribuna


Javier K. O’Farrill

La direcció per objectius (DPO) és una fórmula de millora de les retribucions del personal sanitari de l’Institut Català de la Salut (ICS), per la via dels incentius, que es va implantar l’any 2003 inspirant-se en el model anglès, malgrat que en aquell país fa anys que ha desaparegut perquè no ha demostrat cap eficàcia en la pràctica clínica. I és que no té cap sentit que valors intrínsecs a la salut de les persones s’utilitzin com a instrument d’estalvi per part de les gerències i direccions. Per aquest motiu, Metges de Catalunya (MC) sempre ha defensat que l’import de la DPO s’incorpori de manera estable a la nòmina dels professionals.

Al llarg d’aquest primer trimestre de l’any, les direccions dels centres d’atenció primària han de presentar, per a la seva signatura, el document de la DPO per a l’any 2020. La proposta ha de respectar allò que estableix el II Acord de la Mesa Sectorial de Negociació de Sanitat sobre condicions de treball del personal estatutari i la instrucció 1/2008 de l’ICS que regula el procés d’establiment, fixació, quantificació i posterior avaluació d’aquests ítems. A més, els objectius també haurien de seguir les recomanacions del grup de treball de la Mesa Sectorial de Negociació de Sanitat de l’ICS que l’abril de 2018 va aprovar el document “Millora de la gestió de la DPO”, pendent només de la seva ratificació.

Els requisits exigibles segons la normativa vigent són:

  • Els objectius han de ser assolibles i fixats amb la participació de l’interessat, que ha de estar-hi d’acord.
  • Els elements que influeixen en la retribució variable han de ser explícits, ben definits, específics i coneguts, i el professional, mitjançant el seu treball, ha de poder incidir-hi, sense dependre d’altres persones o d’altres elements que puguin dificultar l’assoliment.
  • Els objectius es mesuraran mitjançant un indicador objectivable. Així mateix, es fixarà una meta (percentatge que s’ha d’assolir) de consecució clara i verificable. El professional tindrà periòdicament informació de l’evolució de cada objectiu pactat per poder-lo aconseguir.
  • El complement retributiu associat als diferents percentatges de consecució de la DPO ha d’estar reflectit en el document que signa el professional i ha de correspondre a la quantitat econòmica que es determina en el II Acord.

De la mateixa manera, hi ha tot un catàleg d’ítems individuals aprovats per l’ICS en què el professional pot triar i pactar amb la direcció aquells que s’ajustin a la realitat i característiques del seu lloc de treball. El grau d’assoliment d’aquests ítems es pot modificar en els supòsits següents:

  • Permís per maternitat o paternitat
  • Qualsevol supòsit de reducció de jornada o de prestació a temps parcial
  • IT derivada d’accident de treball o malaltia professional

En aquests casos, els objectius individuals s’adequaran al temps efectivament treballat, sense reducció de la remuneració.

Cal recordar que tots els objectius fixats han de respondre no només a l’evidència científica, sinó també al criteri clínic dels professionals en funció de les necessitats de cada pacient i, en cap cas, han de plantejar dilemes ètics i/o conflictes deontològics. Tampoc s’han de considerar objectius aquells que estiguin associats a qüestions laborals i/o organitzatives que es resolen amb altres instruments. En aquest sentit, un exemple seria l’objectiu d’accessibilitat. Els facultatius no tenen competències directes sobre la cobertura de les absències programades ni imprevistes, en canvi, els seus directius sí les tenen. Així, és recomanable que no s’acceptin fites que requereixin la participació determinant de factors externs o d’altres membres aliens als professionals mèdics.

Si es retarda la signatura de la DPO i aquesta és posterior al primer trimestre de l’any, els percentatges de consecució de cada objectiu pactat, tal com estableix la normativa vigent, han de ser proporcionals al temps de què disposarà cada professional, durant l’any 2020, per assolir les fites fixades.

És conegut que la signatura de la DPO genera rebuig en una part significativa del personal facultatiu. Així es va poder comprovar i es va expressar en l’assemblea commemorativa del primer aniversari de la vaga de facultatius d’atenció primària. I és ben cert que algunes direccions d’equips, serveis d’atenció primària (SAP), direccions d’atenció primària (DAP) i gerències han pervertit el sistema i han convertit la DPO en una arma de pressió vers els professionals.

En aquests casos, des de MC es recomana als facultatius que ho denunciïn als delegats del sindicat i que exigeixin uns objectius mesurables, explícits, coneguts, assolibles i fixats amb la participació dels interessats.

Javier K. O’Farrill, president del Sector Primària ICS de Metges de Catalunya