Atenció primària i coronavirus, un paper cabdal

Tribuna


Elena Bartolozzi

A la coneguda i reconeguda pressió assistencial de l’atenció primària, s’hi ha afegit ara la pandèmia del nou coronavirus. Encara que els grans titulars els ocupin els hospitals, les UCI i els serveis d’Urgències, el primer nivell assistencial no és aliè a la gran estocada que ha suposat l’epidèmia del COVID-19. Els professionals hem hagut de reinventar-nos ràpidament, molt sovint pel nostre propi compte, per a adaptar-nos a l’emergència sanitària, donar-hi resposta i continuar atenent la població amb el mateix nivell d’eficàcia que ho fem habitualment.

Tot i el moment absolutament excepcional que vivim, les principals funcions de l’atenció primària segueixen sent les mateixes: el diagnòstic precoç, el tractament de les malalties i l’acompanyament durant les mateixes, i la prevenció i promoció de la salut entre la població.

Així doncs, davant el COVID-19, seguim realitzant les mateixes funcions.

  • Prevenció: Expliquem les mesures d’aïllament, evitem que els pacients es desplacin als centres d’atenció primària (CAP) i fem seguiment telefònic i telemàtic dels nostres pacients, utilitzant en la majoria de casos els nostres telèfons particulars i els nostres ordinadors personals.
  • Diagnòstic precoç: Fem un seguiment telefònic intensiu per controlar els símptomes dels casos sospitosos o confirmats i detectar complicacions. Quan observem un cas que pot derivar en gravetat, visitem el pacient al CAP i el diagnostiquem, gràcies als companys de radiologia i a la nostra experiència professional, ja que no disposem dels test de diagnòstic que són imprescindibles perquè l’AP sigui resolutiva. A més, si és impossible el desplaçament del pacient al centre, el visitem al seu domicili.
  • Tractament: La resta de pacients que no estan afectats pel coronavirus ens continuen necessitant. Hem de seguir tractant-los i controlant les seves malalties. En el primer nivell assistencial tractem totes les patologies i no podem permetre que, degut a l’epidèmia del COVID-19, hi hagi pacients amb altres problemàtiques que empitjorin el seu estat de salut per desatenció. El seguiment telefònic, a nivell assistencial, és extremadament complex, perquè no disposem del nostre ull clínic i és molt més dificultós discriminar el que és greu del que no ho és. A més, en aquests moments no podem demanar exploracions complementàries, a excepció de les urgents.
  • Acompanyament: Som el referent de socialització de molts dels nostres pacients, especialment dels més grans, que es troben sols, confinats, que han perdut un ésser estimat en alguns casos i no s’han pogut acomiadar ni tenir el consol d’una simple abraçada.

I no podem oblidar l’atenció pediàtrica. Encara que la població infantil sigui la menys exposada al risc perquè, afortunadament, la seva afectació pel coronavirus és molt menor, les famílies segueixen necessitant els seus pediatres. Per rebre assistència davant altres patologies, pels accidents domèstics que es poden produir arran del confinament, etc.

Tot això ho hem fet sempre, ho continuem fent i hem de seguir fent-ho, per responsabilitat i pel dret a la salut de la ciutadania.

El missatge #quedatacasa, efectiu i necessari, no treu que un acurat seguiment telefònic i presencial, en el moment precís, permet que els pacients arribin als hospitals amb la malaltia diagnosticada però no avançada, requerint tractament però no ventilació mecànica, el gran risc que tenim en el nostre sistema sanitari per la insuficiència de respiradors.

Aquesta situació s’allargarà en el temps, no tornarem a la normalitat d’un dia per l’altre. Així doncs, necessitarem més temps i recursos per fer aquest seguiment dels nostres pacients.

En aquest sentit, qualsevol reorganització de l’assistència sanitària durant aquesta epidèmia no ha d’obviar, en cap cas, la tasca essencial dels dispositius d’atenció primària. No s’han d’aprimar els equips amb l’objectiu de dotar de professionals altres dispositius i nivells assistencials, ja que els CAP ja es troben minvats pels professionals contagiats i aïllats -en gran mesura, degut a la insuficient provisió d’EPIs i a uns protocols de protecció a la baixa, fet que ha estat objecte de denúncia per part de Metges de Catalunya (MC)– i pels que presten assistència en altres punts, com les residències o els hotels. Seria un error estratègic que pagaríem molt car.

Els equips d’atenció primària i els seus professionals han de romandre operatius per atendre la seva població. És així de simple.

I com sempre, ens manquen recursos. Però això, a diferència d’una pandèmia, no és cap novetat en l’atenció primària.

Elena Bartolozzi, secretària del Sector Primària ICS de Metges de Catalunya

La DPO 2020 a l’atenció primària de l’ICS

Tribuna


Javier K. O’Farrill

La direcció per objectius (DPO) és una fórmula de millora de les retribucions del personal sanitari de l’Institut Català de la Salut (ICS), per la via dels incentius, que es va implantar l’any 2003 inspirant-se en el model anglès, malgrat que en aquell país fa anys que ha desaparegut perquè no ha demostrat cap eficàcia en la pràctica clínica. I és que no té cap sentit que valors intrínsecs a la salut de les persones s’utilitzin com a instrument d’estalvi per part de les gerències i direccions. Per aquest motiu, Metges de Catalunya (MC) sempre ha defensat que l’import de la DPO s’incorpori de manera estable a la nòmina dels professionals.

Al llarg d’aquest primer trimestre de l’any, les direccions dels centres d’atenció primària han de presentar, per a la seva signatura, el document de la DPO per a l’any 2020. La proposta ha de respectar allò que estableix el II Acord de la Mesa Sectorial de Negociació de Sanitat sobre condicions de treball del personal estatutari i la instrucció 1/2008 de l’ICS que regula el procés d’establiment, fixació, quantificació i posterior avaluació d’aquests ítems. A més, els objectius també haurien de seguir les recomanacions del grup de treball de la Mesa Sectorial de Negociació de Sanitat de l’ICS que l’abril de 2018 va aprovar el document “Millora de la gestió de la DPO”, pendent només de la seva ratificació.

Els requisits exigibles segons la normativa vigent són:

  • Els objectius han de ser assolibles i fixats amb la participació de l’interessat, que ha de estar-hi d’acord.
  • Els elements que influeixen en la retribució variable han de ser explícits, ben definits, específics i coneguts, i el professional, mitjançant el seu treball, ha de poder incidir-hi, sense dependre d’altres persones o d’altres elements que puguin dificultar l’assoliment.
  • Els objectius es mesuraran mitjançant un indicador objectivable. Així mateix, es fixarà una meta (percentatge que s’ha d’assolir) de consecució clara i verificable. El professional tindrà periòdicament informació de l’evolució de cada objectiu pactat per poder-lo aconseguir.
  • El complement retributiu associat als diferents percentatges de consecució de la DPO ha d’estar reflectit en el document que signa el professional i ha de correspondre a la quantitat econòmica que es determina en el II Acord.

De la mateixa manera, hi ha tot un catàleg d’ítems individuals aprovats per l’ICS en què el professional pot triar i pactar amb la direcció aquells que s’ajustin a la realitat i característiques del seu lloc de treball. El grau d’assoliment d’aquests ítems es pot modificar en els supòsits següents:

  • Permís per maternitat o paternitat
  • Qualsevol supòsit de reducció de jornada o de prestació a temps parcial
  • IT derivada d’accident de treball o malaltia professional

En aquests casos, els objectius individuals s’adequaran al temps efectivament treballat, sense reducció de la remuneració.

Cal recordar que tots els objectius fixats han de respondre no només a l’evidència científica, sinó també al criteri clínic dels professionals en funció de les necessitats de cada pacient i, en cap cas, han de plantejar dilemes ètics i/o conflictes deontològics. Tampoc s’han de considerar objectius aquells que estiguin associats a qüestions laborals i/o organitzatives que es resolen amb altres instruments. En aquest sentit, un exemple seria l’objectiu d’accessibilitat. Els facultatius no tenen competències directes sobre la cobertura de les absències programades ni imprevistes, en canvi, els seus directius sí les tenen. Així, és recomanable que no s’acceptin fites que requereixin la participació determinant de factors externs o d’altres membres aliens als professionals mèdics.

Si es retarda la signatura de la DPO i aquesta és posterior al primer trimestre de l’any, els percentatges de consecució de cada objectiu pactat, tal com estableix la normativa vigent, han de ser proporcionals al temps de què disposarà cada professional, durant l’any 2020, per assolir les fites fixades.

És conegut que la signatura de la DPO genera rebuig en una part significativa del personal facultatiu. Així es va poder comprovar i es va expressar en l’assemblea commemorativa del primer aniversari de la vaga de facultatius d’atenció primària. I és ben cert que algunes direccions d’equips, serveis d’atenció primària (SAP), direccions d’atenció primària (DAP) i gerències han pervertit el sistema i han convertit la DPO en una arma de pressió vers els professionals.

En aquests casos, des de MC es recomana als facultatius que ho denunciïn als delegats del sindicat i que exigeixin uns objectius mesurables, explícits, coneguts, assolibles i fixats amb la participació dels interessats.

Javier K. O’Farrill, president del Sector Primària ICS de Metges de Catalunya

Una experiència de pediatria d’atenció primària, abans i després de la vaga

Tribuna


Elisabet Algans

La meva vida laboral com a pediatra d’atenció primària comença fa set anys després d’aprovar les oposicions, mentre que la meva implicació a Metges de Catalunya (MC) com a delegada sindical comença el febrer de 2019, poc després de la històrica vaga de facultatius d’atenció primària de novembre 2018. Però per entendre on soc he d’explicar d’on vinc.

Vaig fer la residència de Pediatria via MIR a l’Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca, amb una rotació en el servei de pediatria d’atenció pediatria. Em va agradar molt, tant la part mèdica com les condicions laborals que, tot i millorables, eren molt millors que les que tenim aquí a Catalunya i permetien una bona conciliació familiar-laboral. Em va agradar el contacte humà amb el pacient i la seva família, i el bonic vincle que es podia establir entre ambdues parts. L’atenció del nen sa i del nen malalt i sobretot em va agradar com el pediatra podia contribuir a millorar el seu benestar. Em vaig subespecialitzar en neonatologia i, en acabar la residència, vaig treballar tres anys en aquesta branca. Durant aquells anys vaig tenir dos fills i va ser en aquell moment quan vaig sentir el desig de canviar d’estil de vida. Vaig fer les oposicions i vaig anar a treballar a pediatria d’atenció primària, una part de l’especialitat que també m’apassiona i que, en aquell moment, vaig pensar que m’aniria millor per poder compaginar la meva vida familiar i professional.

Un vegada exercint com a pediatra en el CAP, la meva sorpresa va ser que res era com m’imaginava que seria. El professional semblava -i encara ho sembla de vegades- una màquina de visitar infants, explotat i poc valorat. Els nens i nenes sortien de sota les pedres, amb agendes que no tenien fi i s’estiraven com un xiclet, arribant a visitar, en ple hivern, fins a 55 pacients per torn amb en condicions pèssimes. Quasi no gosava ni anar al bany i el temps de descans òbviament quedava absorbit per més visites. Era l’única pediatra del centre i tenia un contingent de 1.400 nens/es de fins a 11 anys, mentre que els d’11 a 14 anys els visitava un metge de família. Vaig plantejar-me si era un problema meu, però vaig veure que la sobrecàrrega assistencial era un virus endèmic del col·lectiu de pediatres i potser aquell va ser el primer moment en què vaig pensar que havíem de fer alguna cosa per canviar la situació, agrupar-nos, moure’ns, reclamar els nostres drets i dignificar la nostre professió.

A més de treballar amb una sobrecàrrega assistencial inadmissible, ens penalitzaven amb les DPO, exhibint públicament les nostres dades de prescripció. Òbviament, no es podien (ni es poden) complir els objectius sense les eines i el personal suficient, i així ho vam transmetre els meus companys i jo a la direcció del centre. Aquell va ser un punt d’inflexió a partir del qual les coses van començar a canviar. Van contractar una nova pediatra tres dies a la setmana i des de llavors visitem la població pediàtrica de 0 a 15 anys, com ha de ser. No obstant això, encara estem lluny del que podríem considerar com a condicions òptimes.

Ara fa quatre anys, els pediatres d’atenció primària de Girona ens vam unir per reclamar una sèrie de millores i Metges de Catalunya ens va ajudar molt. En aquell moment tinc el primer contacte amb el sindicat, prenc consciència de la tasca tan important que fa i m’afilio. Des d’aquestes línies vull agrair enormement la gran ajuda i dedicació que ens van brindar en aquell moment la Carme Sánchez, la Ia Jaumà i l’Ana Roca, pediatres i delegades del sindicat. Gràcies a aquell moviment col·lectiu i al suport de MC, i també de l’advocada del col·legi de metges, vam aconseguir diverses millores en la relació entre la pediatria d’atenció primària i la hospitalària.

Malgrat aquestes petites millores, la realitat de la nostra especialitat era que continuava patint moltes mancances i la sobrecàrrega de tots els pediatres de Girona era insostenible, així com de tots els altres professionals d’atenció primària. Per fi, tots ens vam unir, amb l’empenta i lideratge de MC, sota un mateix lema “Atenció Primària Digna i Respectada” i vam portar a terme una vaga més que justificada, històrica i massiva a la que pràcticament tots ens hi vam sumar amb determinació,  convenciment i compromís. Van ser uns dies d’incertesa i nervis, però també de confiança en els nostres representants, que van lluitar fins l’últim moment, sense descans, per aconseguir uns acords que fossin la nostra bandera en la lluita pels nostres drets i per la dignificació de la nostre professió. Molta gent va prendre consciència en aquell moment de la tasca tan important que fa el sindicat, dia rere dia, per defensar els nostres drets professionals.

Els dies posteriors a la vaga tot eren incògnites, arribaven informacions contradictòries i diferents interpretacions d’alguns punts de l’acord. Alguns companys estaven molts satisfets amb l’acord, d’altres enfadats, d’altres se sentien estafats, d’altres no l’entenien, però una gran majoria estàvem esperançats. Per fi se sentia que ens havíem aixecat per dir prou, per dir que som professionals que mereixem respecte i que volem treballar en unes condicions dignes.

Tot i que teníem l’acord sobre la taula, hi havia molts dubtes quant a la seva implementació real. Per això vam sol·licitar una reunió informativa amb representants de MC i ens vam reunir amb la Ia Jaumà i el Javier O’Farrill. Va ser en aquella reunió quan en Javier em va proposar unir-me al sindicat com a delegada sindical i, junt amb la Imma Sau, ser les representants dels pediatres de la província de Girona. Què em va impulsar a acceptar-ho? Doncs vaig sospesar tres raons. Per un costat vaig pensar que la pediatria d’atenció primària es trobava en una situació bastant precària i havíem de lluitar per millorar-ho i que, per aconseguir-ho, havíem de ser més forts i tenir més representació al sindicat. En segon lloc, m’interessava conèixer de primera mà els nostres drets i deures, i saber com funciona tot plegat, i així també poder ajudar els companys. I per últim, la bona impressió que vaig tenir de la Ia i en Javier, i prèviament també de l’Ana Roca i la Carme Sánchez, lluitadors amb uns principis ferms i molt treballadors, em van animar a formar part de l’organització.

En aquest context vaig iniciar la meva etapa com a delegada sindical de Metges de Catalunya. Vam crear un grup format per pediatres de la província de Girona per poder comunicar-nos, intercanviar impressions i traslladar informacions rellevants als companys. D’aquesta manera ens hem anat assabentant de primera mà de la situació dels pediatres a la província de Girona. No ha estat cap sorpresa confirmar la sobrecàrrega assistencial que patim i el llarg camí que ens queda per recórrer.

En aquests mesos hem fet reunions informatives obertes a tots els pediatres de la província per explicar i informar més detalladament sobre l’acord de sortida de vaga i la seva aplicació. També hem visitat alguns centres, a petició d’alguns companys pediatres, en els quals hi havia més dificultats a l’hora d’implementar els acords, per poder parlar-ne amb ells i les seves direccions.

I malgrat que amb l’acord de sortida de vaga els pediatres hem aconseguit millores importants, com per exemple la millor remuneració dels doblatges, la lliurança tova postguàrdia i el tancament dels centres a les 20:00 hores, hem de dir ben clar que a la pediatria no s’han complert els acords. Perquè ho podem dir tan rotundament? Doncs perquè com diu la segona frase de l’acord “l’objectiu principal és assolir una càrrega de treball adequada” i actualment podem assegurar que la pediatria, a pràcticament tots els centres d’atenció primària de la província de Girona, segueix patint una sobrecàrrega assistencial molt important i més que evident.

A continuació hi exposaré els motius:

  • Malgrat les agendes estan confeccionades ja amb els nous temps establerts per l’acord, és a dir 12’ 9C, 20’ 9R i 6’ 9T o 9E, aquests temps no es respecten perquè totes les visites que no entren a l’agenda s’introdueixen enmig de les altres, sense límit. En una jornada podem arribar a veure 35-40 pacients (mal distribuïts) i en alguns llocs fins a 50 pacients. Alguns companys poden arribar a tenir fins a 10-15 pacients citats en el mateix minut i això és indecent, intolerable i denunciable, com ja ha fet MC recentment a Inspecció de Treball.
  • Tampoc es respecten els 2/3 assistencials, doncs quasi sempre s’acaben superant les 5 hores i 6 minuts assistencials del II Acord de la Mesa Sectorial de Negociació de Sanitat de l’ICS.
  • Referent a l’estudi de càrregues de pediatria que va fer l’ICS, hem de dir que va sortir tard i malament, i en molts llocs no s’està d’acord amb els resultats publicats. L’estudi de càrregues, tal com està fet, només explica el 45% de la càrrega real que tenim els pediatres i hi ha moltes variables que no es tenen en compte. Alguns professionals han assumit l’escreix de contingent, però molts altres tenen un excés que no es pot assignar a ningú més perquè falten especialistes i els pediatres que tenen aquest excés de contingent no volen fer més hores de les que fan, ja sigui per motius de conciliació familiar-laboral o perquè ja estan prou saturats.
  • Hi ha companyes pediatres de la província de Girona que tenen reducció de jornada per cura de fills i no els han adaptat ni el contingent ni els 2/3 assistencials.

Aquesta sobrecàrrega assistencial que pateix el col·lectiu de pediatria s’explica per diverses raons, entre les quals destacaria la manca de pediatres, la manca de cobertura de les absències (vacances, baixes, etc.), els errors de l’estudi de càrregues que provoca que els contingents no estiguin correctament adaptats i les reduccions de jornada que no s’ajusten de manera proporcional al temps assistencial.

La manca de pediatres i la no cobertura de les absències és un peix que es mossega la cua i ambdós problemes són responsabilitat de l’Administració i no dels professionals. És notori i evident que falten pediatres però per què? L’Administració s’hauria de plantejar aquesta pregunta i potser així s’adonaria que, per una banda, han de formar més pediatres formats via MIR i, per altra, han de dignificar i fer més atractiva la pediatria d’atenció primària, tant laboralment com retributiva, perquè sinó continuarà passant que els pediatres preferiran anar a treballar a l’hospital, o bé marxar a l’estranger on se senten més ben valorats i millor remunerats.

Finalment, m’agradaria recordar que la sobrecàrrega assistencial repercuteix molt negativament en la salut física, mental i emocional dels professionals i conseqüentment això també repercuteix en la seguretat del pacients, doncs és molt difícil oferir una atenció de qualitat en aquestes condicions.

Per tot el camí recorregut i pel que ens queda per recórrer, ara més que mai no podem defallir i hem de cridar ben alt i clar que no ens rendirem i que seguirem ferms en la lluita pels nostres drets i per una Atenció Primària Digna i Respectada.

Elisabet Algans és pediatra del CAP Celrà i delegada sindical de Metges de Catalunya