Arxiu de la categoria: MIR

MIR

Parlem de les Urgències

Publicat el per
Respon

Tribuna

Francisco Castro

Soc un metge internista enamorat de les urgències hospitalàries, amb 30 anys d’experiència en aquest servei. He treballat a l’Institut Català de la Salut (ICS) i a la sanitat concertada catalana. Amb motiu del Dia Internacional de les Urgències i Emergències que se celebra avui, 27 de maig, m’agradaria compartir algunes reflexions sobre els punts dèbils i possibles solucions per a un servei vital per a l’atenció de salut de les persones.

La situació actual dels serveis d’Urgències dels hospitals catalans es pot definir com de col·lapse crònic. La principal causa d’aquest col·lapse es troba en els pacients ingressats que, per manca de llits, no pugen a les plantes d’hospitalització i es queden als box més de 24 hores. Aquests pacients ocupen l’espai destinat als pacients urgents en evolució, i després els espais destinats a la visites immediates. Arriba un punt en què no tenim cap lloc lliure on visitar els pacients greus que arriben a Urgències i ens veiem obligats a improvisar solucions, com situar els pacients als passadissos. Tenir gent gran malalta a un passadís durant tres dies és indigne i s’associa a un risc elevat per a la seguretat clínica, ja que es poden produir errors d’identificació, d’administració de medicaments, contagi de malalties, etc.

I per què els pacients que requereixen ingrés a planta es queden a Urgències? Hi ha dues causes principals. La primera, el baix nombre de llits d’aguts que disposem a Catalunya. La segona, la gestió d’aquests llits que fan les direccions hospitalàries, amb la complicitat del Servei Català de la Salut (CatSalut). És conegut que la majoria dels centres té llits d’hospitalització tancats per ordre de les direccions. Quan els professionals preguntem per què no obren aquests llits, al·leguen motius econòmics i de falta de personal. Personalment, trobo incoherent i difícilment justificable que els pacients que requereixen ingrés romanguin a Urgències més de 24 hores i, a la vegada, una planta d’hospitalització estigui tancada amb pany i clau per ordre de la direcció.

Les plantilles de metgesses i metges d’Urgències de la gran majoria d’hospitals són clarament insuficients. Els gestors planifiquen un nombre de facultatius inferior al necessari amb l’objectiu d’estalviar costos i això no afecta només als serveis d’atenció continuada, sinó que el dèficit, ara per ara, es fa extensiu a la major part d’especialitats mèdiques del sistema. No obstant això, treballar a Urgències afegeix unes peculiaritats que ho fan especialment dur: treball per torns, incloent-hi la nit, falta d’espai físic, ritme de treball irregular i imprevisible, etc. És per això que la majoria dels metges que treballa a Urgències ho fan fins que troben un altre lloc més tranquil, amb un horari que faciliti la conciliació.

Aquesta dinàmica dona lloc a una altra incoherència del sistema: els metges amb experiència a Urgències se’n van i els substitueixen altres, més novells, que s’han de formar. I quan aquests facultatius hagin adquirit els coneixements, també se n’aniran. Un cas com el meu és totalment excepcional, perquè la vocació d’assistir al pacient greu encara és més forta que les condicions laborals adverses.

Amb tot, per mostrar també una perspectiva positiva, la pròxima instauració de l’especialitat d’Urgències ofereix una mica d’esperança. Per una part, afavorirà que les plantilles siguin més estables, ja que els metges amb l’especialitat només podran treballar a Urgències. Així mateix, la titulació garantirà una formació homogènia i equiparable, ja que, actualment, els nivells de formació i experiència són molt heterogenis entre serveis. Però, si de la mà de la creació de l’especialitat no es milloren les condicions laborals del servei, és molt probable que els futurs residents no tinguin la medicina d’urgències entre les seves primeres opcions, perquè sabran que aquesta especialitat els encasellarà a treballar en condicions laborals més difícils, sense la possibilitat de fer el salt a una altra.

El servei d’Urgències és fonamental per al bon funcionament de la sanitat pública. Es relaciona amb tots els altres nivells assistencials de manera molt fluida. Qualsevol incidència a l’accessibilitat de la resta de nivells repercuteix negativament a les Urgències. Si la llista d’espera quirúrgica s’allarga, els pacients acudeixen a Urgències per símptomes relacionats amb la malaltia pendent d’intervenció. Si l’atenció primària està desbordada de pacients i no tenen temps a les agendes, molts es desplacen a Urgències. Si la llista d’espera per a una visita de consultes externes supera el temps clínicament recomanable, els pacients amb patologia que hauria de controlar l’especialista pertinent també s’adrecen al servei d’urgències. En resum, tot pacient que creu que no està rebent una assistència sanitària correcta en qualsevol altre nivell, pren el camí de les Urgències perquè sap que allà, tard o d’hora, serà atès. I el primer que farà quan l’atenguin és traslladar la seva queixa pel mal funcionament del sistema sanitari.

Per millorar el funcionament del servei d’urgències proposaria quatre mesures. La primera, un pressupost sanitari suficient per a tots els nivells assistencials. La segona, l’obertura de tots els llits hospitalaris disponibles perquè els pacients pugin a planta en les primeres 12 hores des que el metge indica l’ingrés. La tercera, dimensionar les plantilles de metges i metgesses en funció del volum de població de referència i necessitats d’atenció, amb una planificació continuada del relleu generacional (ara mateix ningú està planificant res). La quarta, una millora notable de les condicions laborals del personal mèdic per frenar la fugida de talent a la resta d’Europa.

Francisco Castro
Metge d’Urgències de l’Hospital de Sant Boi i secretari d’hospitals concertats de Metges de Catalunya (MC)

Repensar la vocació en temps de sobrecàrrega

Citació

Publicat el per
Respon

Tribuna

Eduardo Vara

Avui us convido a reflexionar sobre la professió mèdica en una època on la sobrecàrrega constant i l’argument de l’excepcionalitat han esdevingut la realitat diària de molts treballadors. I ho faig com a pediatre d’atenció primària de Barcelona que va pagar amb la seva salut mental, com molts altres companys, l’estrès que va suposar la pandèmia per a un sector ja desbordat i exhaust molt abans de l’arribada del coronavirus. Tant de bo que us pugui ajudar a redefinir un límit més saludable per al vostre esforç laboral i l’autèntic significat de conceptes com l’altruisme, o aquest altre que van sacralitzar grans referents mèdics com Gregorio Marañón o Ramón i Cajal: la vocació.

El problema sorgeix quan l’esforç inevitable que acompanya qualsevol treball creua el límit del que és assenyat i es converteix en un sacrifici, una immolació que destrueix temps òptims d’atenció mèdica i recuperació pròpia, en benefici d’un presumpte bé més gran, abstracte i subjectiu, com seria el cas de la “responsabilitat assistencial”. Són aquests sacrificis els que fan, per exemple, que els pediatres de primària haguem d’abordar agendes sense un límit real de visites on les urgències (“qualsevol motiu que a les famílies els sembli urgent”) es van afegint successivament a revisions i altres consultes programades que, encara que tinguin un temps reservat per atendre’s, aviat deixen de tenir-ho. El més paradoxal de veure’ns forçats a treballar així és que atendre més pacients no vol dir atendre’ls millor. Al contrari. Escoltar, interrogar, explorar, sospesar, decidir i explicar cansa, i cansa encara més sota l’estrès d’haver de fer-ho a contrarellotge. Es tracta de simple biologia i, per això, la neurociència ho té clar i ens parla de la “fatiga de decisió”, que apareix davant d’una sobrecàrrega de treball i, una vegada resolta, de la “ressaca d’estrès”, que fa que molts professionals triguin fins a 48 hores a tornar a rendir de forma òptima després d’alguna jornada extenuant.

Un altre mite especialment nociu és assumir que podem treballar en “mode multitasca”; perquè l’atenció cerebral és única i, com a màxim, es pot alternar entre diferents estímuls amb més o menys rapidesa. Però, com més ràpid passin aquestes alternances o més interrupcions hi hagi, amb menys profunditat ens concentrarem, més memòria a curt termini perdrem i més augmentarà la probabilitat que cometem errors. D’altra banda, la hiperalerta mental necessària per atendre estímuls simultanis provoca una cascada de neurotrasmissors i hormones estressants que segueixen en acció quan aquesta hiperexigència desapareix. Això explica perquè molts professionals som incapaços de descansar amb facilitat o d’agafar el son després de veure’ns obligats a atendre agendes desbordants plenes d’afegits i “imprevistos”.

“No, no podem normalitzar que medicar-se sigui la solució per poder fer front a entorns laborals que han esdevingut abusius”

Davant d’un panorama semblant, recórrer a medicacions ansiolítiques o antidepressives pot resultar temptador; més encara en el cas dels professionals mèdics, amb més tendència a automedicar-se. Abans d’optar per aquesta via, però, hauríem de recordar que es tracta de fàrmacs que requereixen supervisió, amb diversos efectes secundaris i que, d’altra banda, alteren les funcions cognitives. Per exemple, els antidepressius disminueixen l’empatia i la percepció d’estrès dels qui els prenen. Precisament per això, afavoreixen un estat mental propici a la recuperació; però, en contrapartida, disminueixen altres aspectes, com la implicació emocional amb els pacients i els companys de feina o la memòria. No, no podem normalitzar que medicar-se sigui la solució per poder fer front a entorns laborals que han esdevingut abusius. Sacrificar la salut mental dels treballadors per seguir alimentant una cultura laboral insaciable cada cop més demandant només conduirà al col·lapse dels professionals i del propi sistema.

L’autèntica solució i l’única saludable per als treballadors és combatre el cinisme que intenta normalitzar la sobrecàrrega imposada des de diferents fronts organitzatius i polítics i exigir responsabilitat i solucions pràctiques en comptes de les peticions habituals de confiança i resignació. Tornant a l’exemple dels pediatres, agrupar-los en centres que ni tan sols ofereixen prou espai per cobrir les plantilles al cent per cent només es pot veure amb perplexitat o com una mesura economicista que pretén estalviar substitucions i cobertures de reduccions repartint el treball dels absents entre els qui queden en actiu. No és que faltin pediatres. Només a l’àrea de Barcelona, aconsegueixen aquest títol més de 20 residents cada any. La clau rau en per què no volen treballar a la primària: la manca d’espais, temps per pacient i límits de visites idonis que els permetin exercir la seva especialitat de manera òptima, amb la tranquil·litat de saber que apliquen els seus coneixements després d’una reflexió calmada i sense posar en risc els seus pacients ni la pròpia salut mental.

L’era de pensar en els metges com a màrtirs que s’havien d’immolar per un presumpte bé col·lectiu ha passat. Podem ser altruistes i esforçar-nos sense pecar d’ingenus ni caure en el xantatge emocional d’alguns superiors i gestors. Només cal recórrer a l’argument de la pròpia fisiologia humana: el descans forma part del cicle de l’esforç. Si ens saltem aquesta etapa, les nostres ments i els nostres cossos acabaran pagant-ho i deixarem d’estar en condicions d’exercir la nostra professió. Després de tot, la vocació de servei als altres també ha d’incloure la vocació de l’autocura i, dins d’aquesta autocura, hi ha la nostra obligació d’exigir càrregues de treball assumibles, espai de treball adequats i temps de descans idonis.

Si les meves reflexions us han resultat interessants, us convido a continuar reflexionant sobre el compromís professional amb el llibre que he publicat recentment amb l’Editorial Ariel: ‘Maldito trabajo: sobrevivir a la cultura del sacrificio y repensar la vocación’. Tant de bo que, entre tots, aconseguim avançar cap a una cultura laboral més sana que no confongui l’esforç i la vocació amb el sacrifici de la salut dels treballadors.

Eduardo Vara
Pediatre, escriptor i dramaturg

Lleonart: “El sindicalisme mèdic té molts enemics”

Publicat el per
Respon

Xavier Lleonart Martínez (1966) Llicenciat en Medicina i Cirurgia per la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB). Metge adjunt de cirurgia al servei d’Urgències de l’Hospital de Terrassa (CST). Secretari general de Metges de Catalunya (MC) des de 2021 i president del comitè d’empresa del CST des de 2015, anteriorment ha ocupat els càrrecs sindicals de vicesecretari general, president del sector d’Hospitals XHUP i secretari d’acció sindical dels sectors concertats.

Pregunta. El gener passat, Metges de Catalunya (MC) va organitzar una vaga molt exitosa que va mobilitzar vora 20.000 facultatius al carrer. El sindicat s’esperava aquesta resposta?

Resposta. La impressió era que hi havia motius perquè la mobilització fos massiva, però moltes vegades, fins que no veus la gent al carrer, vols ser prudent i no pecar d’optimista. Per tant, hi va haver un cert de grau de sorpresa agradable.

P. Què és el que més li va agradar d’aquelles dues jornades?

R. La cohesió i la unitat. No es veien capelletes ni diferències per sectors, empreses o territoris. Tots érem metges, amb independència del lloc de treball. Precisament, aquest era un dels objectius que ens vam fixar com a direcció l’any 2021.

P. Abans d’aquesta vaga hi va haver una altra amb gran èxit de participació, la vaga MIR de la tardor de 2020. Creu que s’ha produït un canvi generacional i el col·lectiu mèdic és ara més combatiu i amb més capacitat de mobilització?

R. M’agradaria pensar que sí. La sensació és que les noves generacions tenen les idees molt clares i, si convé, surten al carrer per defensar-les. Això corrobora tot allò que hem anat dient i ens dona un punt d’esperança respecte al futur.

P. Per què, en canvi, a altres parts de l’Estat l’èxit no ha estat tan reeixit?

R. Nosaltres vam fer una llarga planificació de l’aturada i un gran treball de comunicació, llançant els missatges amb molta antelació i molta capacitat de convicció. Això va ser un encert perquè vam aconseguir motivar les persones que potser al principi no ho estaven tant.

P. Hi ha un risc de frustració si aquesta consciència no es tradueix en millores?

R. Aquest risc sempre hi és. Els responsables de la convocatòria en algun moment hauran de prendre decisions i això pot generar incomprensió o frustració, però és un dels peatges que comporta representar un col·lectiu tan ampli i tan heterogeni de professionals, amb ideologies i sensibilitats diferents.

P. Després de la darrera vaga també hi ha hagut un cert sentiment de frustració perquè alguns facultatius diuen que no visualitzen les millores aconseguides. Com ho valora el sindicat?

R. Cal fer esforços per explicar-nos bé i, quan ho fem, molts d’aquests neguits sovint s’esvaeixen. Els organitzadors sabem que, dels objectius que ens fixem, alguns podran assolir-se de manera immediata, altres més a llarg termini i uns altres segurament seran difícils d’assolir, però conceptualment també hi han de ser. Cadascú decideix que es mobilitza per uns motius particulars i, si aquests no es veuen satisfets, pot sorgir la frustració. La nostra obligació és explicar que estem treballant per aconseguir objectius el més transversals possibles. D’altra banda, no podem obviar que el sindicalisme mèdic té molts enemics i qualsevol tipus d’acord és molt complicat amb el poder sectorial i l’establishment sindical en contra i molt vigilant per poder sabotejar qualsevol fita del nostre col·lectiu.

P. És cert que la taula mèdica bilateral és una reivindicació històrica de MC, però no és menys cert que les experiències similars anteriors no van ser fructíferes. Què hi ha de diferent ara? Per què aquesta confiança?

R. Tot i que hi poden haver similituds, en les experiències anteriors l’espai no era exclusiu dels representants del col·lectiu mèdic i això feia que els resultats fossin difícils d’implantar. Per altra banda, a la taula de negociació que hem aconseguit el diàleg no té intermediaris, sinó que és de primera mà amb el màxim mandatari de la política sanitària. Aquesta interlocució directa i influent no s’havia aconseguit mai en els temps moderns. Per sobre d’això no hi ha res més, perquè qualsevol altra negociació és d’un nivell inferior. Pots negociar amb les empreses, amb les patronals, en àmbits sectorials, però, per damunt d’això hi ha el Departament de Salut i el Govern, i res més.

P. Quins resultats concrets per al dia a dia d’un/a metge/essa pretenen que es plasmin a la taula mèdica bilateral?

R. Evidentment, les millores retributives són molt importants, però la impressió és que, hores d’ara, no són les principals ni les úniques. Un increment retributiu pot ser molt ben rebut i celebrat a curt termini, però si el metge de primària o d’urgències no millora les seves condicions de treball, l’alegria li durarà poc. Per això creixem que allò en què hem de treballar intensament és en la millora de les condicions de l’assistència.

P. Si no hi ha aquests canvis i millores, el sindicat reactivarà les protestes?

R. Sí, dins d’un termini raonable, si no s’assolissin els objectius, hauríem de tornar a mobilitzar-nos. Però el que ha de passar és que es vagin aconseguint coses, com ja s’ha vist amb el preu de l’hora de guàrdia dels residents i el complement econòmic garantit per a tots els metges d’atenció primària que facin escreix de pacients. Farem una avaluació del progrés de les negociacions a l’estiu.

P. Creieu que, en cas de reactivar-les, tindrien el mateix seguiment?

R. La nostra feina seria explicar per què hi tornem, i dissenyar molt bé què demanem i a qui ho demanem. Si definim i expliquem bé això, els facultatius podrien comprendre el retorn de les mobilitzacions i sumar-s’hi.

P. “No hi ha metges”. Això ho diuen les empreses, l’Administració i els col·legis. El sindicat què en pensa?

R. En valor numèric absolut, n’hi ha. El problema és que no volen treballar al sistema en les condicions actuals. Per tant, és un no hi ha metges relatiu.

P. Si els diners no fossin un problema, es podrien contractar 1.000 metges d’un dia per l’altre?

R. Amb barra lliure i fent una oferta de treball destacada, tindríem cua, sens dubte.

P. És possible reduir la sobrecàrrega amb una societat cada vegada més envellida, més demandant i amb un model d’atenció garantista?

R. El sistema s’ha de reformular, no pot seguir com els darrers 30 anys. Els recursos són finits, els professionals ja no s’ho empassen tot i la població ha crescut molt, s’ha envellit i és encara més demandant de serveis mèdics. Això s’ha de trencar d’alguna manera, fent molta més pedagogia social de l’ús de la sanitat publica, millorant les condicions assistencials, laborals i retributives dels professionals, i dissenyant una xarxa de dispositius que respongui a les necessitats assistencials amb eficiència i qualitat, i no a les necessitats polítiques.

P. La pandèmia ha canviat alguna cosa més profunda del model de sanitat pública que coneixíem fins ara? Les llistes d’espera han vingut per quedar-se?

R. La sanitat que coneixíem no tornarà. Han passat masses coses massa greus i les cicatrius són profundes. Els residents que havien començat poc abans de la pandèmia estan acabant ara la seva formació. Tenen vocació, creuen en la sanitat pública, però no estan disposats a treballar de qualsevol manera. Això la pandèmia els hi ha incrustat a foc. 

P. Noi o noia de 18 anys amb bon expedient acadèmic que vol estudiar Medicina. Quines recomanacions li donaria i quines perspectives de futur li dibuixaria?

R. Els joves han de fer allò que els motiva. Si la Medicina és la seva vocació, no li trauria del cap. Ara bé, també li diria que no tingui una imatge idealitzada pel cinema i la televisió de l’exercici de la Medicina. Ser metge o metgessa en aquest país és treballar moltes hores, amb molt sacrifici, per un salari tirant a regular i un reconeixement social molt escàs. El futur ara mateix és molt incert, però des de MC lluitarem perquè sigui el millor possible.