“Les visites no presencials són un acte mèdic i ningú més que el metge pot decidir com i quan fer-les”

Sofia Maseda García Delegada del CAP Sant Rafael (Barcelona) i coordinadora del grup de treball sobre telemedicina i visites no presencials de Metges de Catalunya.

Pregunta. En què consisteix l’estudi sobre telemedicina i visites no presencials que han elaborat un grup de delegats i delegades sota la teva coordinació?

Resposta. És un informe elaborat arran de l’observació de la implantació de les visites no presencials a les consultes d’atenció primària de l’ICS. Com des de l’empresa en cap moment es va demanar la valoració del sindicat sobre aquest tipus de visites, ni quan ni de quina manera s’havien de desenvolupar, vam decidir que des de MC havíem d’analitzar la situació i definir un posicionament i una resposta. El resultat d’aquest treball és el dossier que hem presentat.

P. Per què ara és el moment de llançar una alerta sobre la telemedicina i les visites no presencials? Què s’ha detectat des del sindicat?

R. La implantació de les visites no presencials va començar fa un parell d’anys i des d’aleshores hem detectat que els professionals no estan ni formats ni informats per dur a terme una feina que continua sent un acte mèdic.

P. Les visites no presencials es poden fer d’alguna altra manera?

R. Fins ara la visita mèdica era una visita sempre presencial. El més important és que qualsevol acte de diagnòstic i de tractament és un acte mèdic, per tant, les visites no presencials, aquelles en què el metge valora una radiografia, un electrocardiograma, un fons d’ull…són un acte mèdic complet i així s’han de contemplar.

P. Quines visites serien susceptibles de realitzar-se de forma no presencial a parer de MC?

R. Totes aquelles que el metge consideri que no cal que el pacient estigui present. Però això només ho pot decidir el professional que coneix el pacient, que ha parlat prèviament amb ell, que ha elaborat un diagrama de diagnòstic i que sap quines mesures vol aplicar en funció dels resultats de les proves que ha demanat. No ho pot decidir ningú més.

P. Un dels riscos que citeu a l’informe és el de la vulneració de la llei de protecció de dades, és a dir, el dret a la intimitat i a la privacitat del pacient. Heu tingut constància d’algun cas en què s’hagi incomplert la llei?

R. D’un temps ençà s’està recollint el consentiment informat dels pacients per poder fer ús del telèfon i del correu electrònic per contactar amb ells. Però en un començament, malgrat que s’estaven realitzant aquest tipus de visites virtuals, no existia el consentiment i és molt possible que en aquell moment s’estigués vulnerant la llei de protecció de dades. La norma deixa molt clar que les empreses han d’adoptar protocols d’actuació per complir amb la llei orgànica de protecció de dades. Ara l’ICS està començant a fer-ho, en part gràcies a la pressió que en aquest sentit estem realitzant des del sindicat.

P. A l’informe plantegeu una sèrie de propostes per regular la telemedicina. Qui i com s’hauria de fer aquesta regulació?

R. Hauria de ser una tasca multilateral. Haurien d’estar implicats els serveis jurídics de l’ICS, les societats científiques, els col·legis de metges i per descomptat els representants dels professionals mèdics que presten aquest tipus de serveis assistencials.

P. Heu fet una enquesta als metges d’atenció primària per conèixer el grau d’incidència de l’assistència remota. Què és el que més us ha cridat l’atenció de l’enquesta?

R. A l’enquesta van participar 422 metges i es dividia en tres apartats: gestió d’agenda, disseny informàtic i formació. El 82% dels facultatius van respondre que no tenien cap temps assignat a l’agenda per a les visites no presencials i només el 33% se les assignaven ells mateixos, a la resta els hi assignaven altres professionals. Respecte al disseny, el 68% diuen que tenen dificultats per accedir als informes d’altres centres, a les imatges radiològiques o per codificar els diagnòstics. En quant a la formació, el 82% no ha rebut formació específica sobre la pràctica telemedicina i un 20% ni tan sols havia estat informat pel seu referent.

P. Quant temps de mitjana dediquen els facultatius a la telemedicina al llarg del dia?

R. Fins ara no hi havia cap temps assignat perquè es considerava com a ‘feina pendent’ i el metge ho feia quan podia. Ara sembla que comença a regular-se i cada director ha de pactar amb els professionals uns trams per poder inserir les visites no presencials. Un altre cop és un canvi que s’ha aconseguit gràcies a la nostra insistència en aquest tema.

P. És temps que s’inclou a l’agenda programada?

R. Sí, des de fa poc comença a incloure’s a l’agenda.

P. L’equipament per desenvolupar aquesta tasca és suficient i de qualitat?

R. Clarament no ho és. Hem tingut problemes i seguim tenint-ne amb la connectivitat del programa informàtic, l’e-CAP, per visualitzar la història clínica d’un pacient desplaçat, per exemple. Sobre la qualitat dels recursos, tot i no ser tècnics experts en TiC, trobem que enviar imatges captades pel mòbil particular del metge a través de Whatsapp, com s’està fent per diagnosticar lesions dermatològiques, no és prou garantia de qualitat.

P. Els professionals reben formació adequada?

R. Tampoc. Hem demanat al director d’afers assistencials de l’ICS que organitzi una formació acurada i que es faci en dos sentits. Una sessió de formació sobre l’ús de l’e-CAP i una altra sobre com s’inclou un nou model de visita dins dels protocols diagnòstics i terapèutics coneguts fins ara.

P. També destaqueu l’afectació a la prevenció de riscos laborals.

R. Efectivament. Els metges estan exposats a riscos com a usuaris de pantalles i també pel risc psicosocial derivat de l’estrès inherent a la nostra professió. Per això hem demanat al servei de prevenció de l’ICS que faci una valoració revisada dels riscos laborals amb la introducció de les visites no presencials que varien les condicions de treball. La darrera valoració és de l’any 2010 i ja assenyalava que el 50% dels metges presentaven símptomes cognitius d’estrès. De ben segur que en els últims tres anys l’ansietat que pateixen molts professionals s’ha incrementat arran de les retallades, els acomiadaments, la precarietat, etc.

P. Un cop elaborat l’informe, analitzats els resultats i plantejades les propostes, què farà el sindicat?

R. L’informe l’hem presentat a les societats científiques, als quatre col·legis de metges catalans, al nou gerent de l’ICS i al director d’afers assistencials. Esperem que cadascun d’aquests càrrecs i organismes l’estudiïn i emetin la seva valoració. En paral·lel, el sindicat ja està treballant en l’extensió d’aquest informe a l’atenció especialitzada i els hospitals, tant de l’ICS com de la xarxa concertada.

L’atenció a la cronicitat i els límits morals de l’estalvi

No és la primera vegada que des d’aquest blog es parla de l’e-CAP. En altres ocasions s’han analitzat les deficiències en el disseny i la usabilitat del programa de gestió de les històries clíniques dels pacients als centres d’atenció primària (CAP). En aquesta ocasió no es tracta d’una anomalia tècnica que dificulta el treball dels metges, es tracta d’un model d’atenció sanitària establert per Salut que utilitza la fredor del suport informàtic per aplicar unes pautes de tractament que traspassen els límits de la moralitat.

A l’e-CAP, dins del Programa de prevenció i atenció a la cronicitat (PPAC) del Departament de Salut, que inclou un qüestionari sobre el perfil del malalt amb patologia crònica, s’hi ha afegit la següent pregunta a respondre per part dels facultatius: “Et sorprendria que aquest pacient es morís durant els propers 12-18 mesos?”

No és només una pregunta formulada des del mal gust, expressada en termes pocs professionals que poden incomodar al professional, sinó que la seva resposta afirmativa pot condicionar el tractament que rebrà el pacient a partir d’aquell moment en una visita al servei d’urgències o en la sol·licitud d’atenció domiciliària.

La premissa de Salut és que els pacients que a l’e-CAP s’identifiquen en fase de malaltia crònica avançada (MACA) i pronòstic de vida limitat, el millor entorn on poden rebre assistència és el seu propi domicili, per aplicar-li els protocols d’acompanyament i d’atenció pal·liativa del estadis terminals de la malaltia.

Pantalla de l'e-CAP amb la identificació del pacient MACA.

Pantalla de l’e-CAP amb la identificació del pacient MACA.

Aquest és un argument. Un altre pot ser que aquests pacients, que sovint requereixen ingressos hospitalaris freqüents, comporten una despesa en recursos que Salut pot estalviar-se si l’assistència es realitza al domicili de l’usuari. A més, d’aquesta manera s’eviten friccions amb els centres hospitalaris que no poden tornar a facturar al Servei Català de la Salut (CatSalut) l’ingrés d’un pacient que ha estat atès fins en tres ocasions per una mateixa patologia.

El propi document de Recomanacions pràctiques per a la identificació i la millora de l’atenció de persones amb malalties cròniques avançades (MACA) amb necessitat d’atenció pal·liativa en territoris i serveis de salut i socials estableix com a objectiu del programa la “reducció d’accions innecessàries”. 

Així, utilitzant el paraigües de l’opinió facultativa, Salut limita la despesa de recursos hospitalaris i estableix un programa d’atenció domiciliària per a persones amb malalties cròniques avançades que, si bé en determinats casos pot estar justificat, no pot esdevenir un model sistemàtic de tractament pel simple fet de l’estalvi econòmic.

L’eficiència és una fita desitjable que en cap cas s’ha d’anteposar al deure d’alleugerir el dolor i el patiment causats per una malaltia, sense que les circumstàncies econòmiques condicionin l’atenció rebuda pel pacient.

Desnonament assistencial
Metges de Catalunya és molt conscient de la dimensió social de l’acte mèdic i preconitza la utilització racional dels recursos terapèutics, però amb el criteri clínic com a eix rector de totes les decisions. El sindicat rebutja que directrius de caire merament economicista interfereixin en aquest criteri clínic que només el metge pot establir.

MC insta a l’ICS i als proveïdors de serveis assistencials a que evitin estigmatitzar les persones per motivacions econòmiques i que no instaurin sistemes de discriminació ad hoc per als pacients amb malalties cròniques avançades que tinguin com a finalitat evitar ingressos o evitar despesa. MC s’oposa al desnonament assistencial d’aquests malalts per motius econòmics.

Pel que fa a l’assistència domiciliària que reben els pacients crònics identificats amb risc vital, segons el sindicat no té cap sentit instaurar nous recursos assistencials per aquesta mena de malalts i, encara menys, que aquests siguin assignats a metges amb perfil gerencial i no clínic, com està passant en algunes àrees bàsiques de salut. Amb l’existència del Programa d’Atenció Domiciliària – Equips de Suport (PADES) i dels dispositius ordinaris d’Atenció Continuada, es disposa de professionals preparats per oferir cobertura als pacients amb patologies cròniques avançades.

A més, recorda que la Guía de Buena Práctica Clínica en Atención domiciliaria de la OMC, desaconsella el desplegament d’aquestes unitats específiques de cures pal·liatives perquè constitueixen una xarxa paral·lela desconnectada de l’AP i de l’hospital que suposen un trencament en el contínuum assistencial.

Diagnòstic de l’e-CAP: necessita millorar

e-CAPEl programa e-CAP és l’eina informàtica que els professionals dels centres d’atenció primària (CAP) de l’Institut Català de la Salut (ICS) utilitzen per gestionar la història clínica dels pacients i alhora és la porta d’accés a altres aplicacions necessàries per a l’activitat assistencial dels facultatius.

L’objectiu primordial de l’e-CAP és recollir totes les dades que componen l’historial clínic del pacient. També resulta útil com a mecanisme de control dels ítems de prevalença de problemes de salut o malalties i de control epidemiològic de la població.

Aquest programa informàtic és un instrument de treball fonamental per al facultatiu. La  dependència sobre l’aplicació i la seva rellevància en el diagnòstic i el tractament del pacient, fa necessari que el sistema es trobi en permanent fase d’avaluació i sotmès a processos de millora continua.

No obstant això, en el seu ús intensiu, els facultatius detecten deficiències que, revisió rere revisió, romanen sense resoldre’s. Per contra, s’implementen canvis que no reporten cap millora en l’organització del treball assistencial. Aquestes mancances dificulten allò que és més essencial: l’acte mèdic.

Les dificultats comencen en la pròpia connectivitat i en la lentitud operativa de l’e-CAP. La connectivitat al sistema i la connectivitat entre diferents àrees bàsiques de salut (ABS) de l’ICS -deficient o, a vegades, inexistent-  entorpeix o impossibilita l’atenció de pacients desplaçats dels quals no es té accés al seu historial clínic. La connectivitat també és precària entre l’assistència primària i els hospitals de l’ICS, i gairebé sempre inexistent amb els centres de la xarxa concertada (XHUP). La lentitud operativa afecta especialment a l’accés als programes aliens (HC3, SIRE, etc.) i esdevé extrema quan l’operació requereix la descàrrega d’informes o d’imatges.

El disseny de l’e-CAP és poc amigable i el seu ús és poc intuïtiu. L’organització canviant dels continguts, com per exemple la ubicació de les icones, no permet la familiarització amb el programa. La informació es presenta de forma poc clara i la navegació resulta confusa i repetitiva. La codificació dels diagnòstics i intervencions terapèutiques és insuficient i molt limitada, de manera que no es poden registrar correctament en la història clínica del pacient.

Però el principal handicap és, sense cap mena de dubte, el conegut com a clicking. L’excés de clics de ratolí per interactuar amb l’aplicació i expedir una recepta o derivar un cas a l’especialista arriba fins a extrems ridículs (17 clics). A més, la inclusió de “visites virtuals” i “avisos” a l’agenda de l’e-CAP, que s’han de revisar i resoldre dins del mateix temps de consulta però sense que s’hagi fixat un temps específic de dedicació, afegeix més tràmits de gestió alhora que incrementa la pressió assistencial sobre el facultatiu (amb el pacient no present).

Totes aquestes anomalies provoquen una pèrdua de temps i una absorció de la concentració dels metges que s’hauria de dedicar de forma íntegra a l’atenció del pacient.

Després d’analitzar en profunditat el programa, els delegats d’atenció primària de Metges de Catalunya (MC) proposen un decàleg de millores organitzatives i funcionals que transformin l’e-CAP en una eina de treball eficient i facilitadora en el registre i control de l’assistència.

DECÀLEG DE MILLORES e-CAP
  1. Fer un anàlisi heurístic i aplicar els principis bàsics de la usabilitat i l’accessibilitat. 

  1. Sistematitzar una forma de navegar reconeguda per qualsevol usuari. 

  1. Reduir cada mòdul a una única pantalla amb múltiples camps que substitueixi la divisió de pantalles en què s’estructuren els mòduls actuals (clicking) per agilitzar la introducció de dades i registres.

  2. Optimitzar la pantalla central, aprofitant els espais perduts i incorporant informació bàsica sobre el pacient (referència de full de medicació, ILT, darrera analítica, proves complementàries, etc.).

  3. Reestructurar el sistema de recopilació de diagnòstics amb registres més específics i concrets.

  4. Evitar la informació supèrflua (limitar el temps dels diagnòstics aguts als llistats, diferenciar diagnòstics mèdics de diagnòstics d’infermeria, etc.).

  5. Perfeccionar la relació entre el diagnòstic i el MEAP, evitant les pèrdues d’informació.

  6. Simplificar el procés de prescripció: validació de receptes des del mateix espai de prescripció.

  7. Preveure  un temps de dedicació suficient en l’agenda de treball per a les visites virtuals i els avisos clínics dels pacients amb criteris de bona pràctica assistencial.

  8. Informar puntualment i formar amb temps suficient els usuaris sobre les modificacions del programa, restringint les modificacions que aporten poques o nul·les millores.