Parlem de les Urgències

Publicat el per
Respon

Tribuna

Francisco Castro

Soc un metge internista enamorat de les urgències hospitalàries, amb 30 anys d’experiència en aquest servei. He treballat a l’Institut Català de la Salut (ICS) i a la sanitat concertada catalana. Amb motiu del Dia Internacional de les Urgències i Emergències que se celebra avui, 27 de maig, m’agradaria compartir algunes reflexions sobre els punts dèbils i possibles solucions per a un servei vital per a l’atenció de salut de les persones.

La situació actual dels serveis d’Urgències dels hospitals catalans es pot definir com de col·lapse crònic. La principal causa d’aquest col·lapse es troba en els pacients ingressats que, per manca de llits, no pugen a les plantes d’hospitalització i es queden als box més de 24 hores. Aquests pacients ocupen l’espai destinat als pacients urgents en evolució, i després els espais destinats a la visites immediates. Arriba un punt en què no tenim cap lloc lliure on visitar els pacients greus que arriben a Urgències i ens veiem obligats a improvisar solucions, com situar els pacients als passadissos. Tenir gent gran malalta a un passadís durant tres dies és indigne i s’associa a un risc elevat per a la seguretat clínica, ja que es poden produir errors d’identificació, d’administració de medicaments, contagi de malalties, etc.

I per què els pacients que requereixen ingrés a planta es queden a Urgències? Hi ha dues causes principals. La primera, el baix nombre de llits d’aguts que disposem a Catalunya. La segona, la gestió d’aquests llits que fan les direccions hospitalàries, amb la complicitat del Servei Català de la Salut (CatSalut). És conegut que la majoria dels centres té llits d’hospitalització tancats per ordre de les direccions. Quan els professionals preguntem per què no obren aquests llits, al·leguen motius econòmics i de falta de personal. Personalment, trobo incoherent i difícilment justificable que els pacients que requereixen ingrés romanguin a Urgències més de 24 hores i, a la vegada, una planta d’hospitalització estigui tancada amb pany i clau per ordre de la direcció.

Les plantilles de metgesses i metges d’Urgències de la gran majoria d’hospitals són clarament insuficients. Els gestors planifiquen un nombre de facultatius inferior al necessari amb l’objectiu d’estalviar costos i això no afecta només als serveis d’atenció continuada, sinó que el dèficit, ara per ara, es fa extensiu a la major part d’especialitats mèdiques del sistema. No obstant això, treballar a Urgències afegeix unes peculiaritats que ho fan especialment dur: treball per torns, incloent-hi la nit, falta d’espai físic, ritme de treball irregular i imprevisible, etc. És per això que la majoria dels metges que treballa a Urgències ho fan fins que troben un altre lloc més tranquil, amb un horari que faciliti la conciliació.

Aquesta dinàmica dona lloc a una altra incoherència del sistema: els metges amb experiència a Urgències se’n van i els substitueixen altres, més novells, que s’han de formar. I quan aquests facultatius hagin adquirit els coneixements, també se n’aniran. Un cas com el meu és totalment excepcional, perquè la vocació d’assistir al pacient greu encara és més forta que les condicions laborals adverses.

Amb tot, per mostrar també una perspectiva positiva, la pròxima instauració de l’especialitat d’Urgències ofereix una mica d’esperança. Per una part, afavorirà que les plantilles siguin més estables, ja que els metges amb l’especialitat només podran treballar a Urgències. Així mateix, la titulació garantirà una formació homogènia i equiparable, ja que, actualment, els nivells de formació i experiència són molt heterogenis entre serveis. Però, si de la mà de la creació de l’especialitat no es milloren les condicions laborals del servei, és molt probable que els futurs residents no tinguin la medicina d’urgències entre les seves primeres opcions, perquè sabran que aquesta especialitat els encasellarà a treballar en condicions laborals més difícils, sense la possibilitat de fer el salt a una altra.

El servei d’Urgències és fonamental per al bon funcionament de la sanitat pública. Es relaciona amb tots els altres nivells assistencials de manera molt fluida. Qualsevol incidència a l’accessibilitat de la resta de nivells repercuteix negativament a les Urgències. Si la llista d’espera quirúrgica s’allarga, els pacients acudeixen a Urgències per símptomes relacionats amb la malaltia pendent d’intervenció. Si l’atenció primària està desbordada de pacients i no tenen temps a les agendes, molts es desplacen a Urgències. Si la llista d’espera per a una visita de consultes externes supera el temps clínicament recomanable, els pacients amb patologia que hauria de controlar l’especialista pertinent també s’adrecen al servei d’urgències. En resum, tot pacient que creu que no està rebent una assistència sanitària correcta en qualsevol altre nivell, pren el camí de les Urgències perquè sap que allà, tard o d’hora, serà atès. I el primer que farà quan l’atenguin és traslladar la seva queixa pel mal funcionament del sistema sanitari.

Per millorar el funcionament del servei d’urgències proposaria quatre mesures. La primera, un pressupost sanitari suficient per a tots els nivells assistencials. La segona, l’obertura de tots els llits hospitalaris disponibles perquè els pacients pugin a planta en les primeres 12 hores des que el metge indica l’ingrés. La tercera, dimensionar les plantilles de metges i metgesses en funció del volum de població de referència i necessitats d’atenció, amb una planificació continuada del relleu generacional (ara mateix ningú està planificant res). La quarta, una millora notable de les condicions laborals del personal mèdic per frenar la fugida de talent a la resta d’Europa.

Francisco Castro
Metge d’Urgències de l’Hospital de Sant Boi i secretari d’hospitals concertats de Metges de Catalunya (MC)

Repensar la vocació en temps de sobrecàrrega

Citació

Publicat el per
Respon

Tribuna

Eduardo Vara

Avui us convido a reflexionar sobre la professió mèdica en una època on la sobrecàrrega constant i l’argument de l’excepcionalitat han esdevingut la realitat diària de molts treballadors. I ho faig com a pediatre d’atenció primària de Barcelona que va pagar amb la seva salut mental, com molts altres companys, l’estrès que va suposar la pandèmia per a un sector ja desbordat i exhaust molt abans de l’arribada del coronavirus. Tant de bo que us pugui ajudar a redefinir un límit més saludable per al vostre esforç laboral i l’autèntic significat de conceptes com l’altruisme, o aquest altre que van sacralitzar grans referents mèdics com Gregorio Marañón o Ramón i Cajal: la vocació.

El problema sorgeix quan l’esforç inevitable que acompanya qualsevol treball creua el límit del que és assenyat i es converteix en un sacrifici, una immolació que destrueix temps òptims d’atenció mèdica i recuperació pròpia, en benefici d’un presumpte bé més gran, abstracte i subjectiu, com seria el cas de la “responsabilitat assistencial”. Són aquests sacrificis els que fan, per exemple, que els pediatres de primària haguem d’abordar agendes sense un límit real de visites on les urgències (“qualsevol motiu que a les famílies els sembli urgent”) es van afegint successivament a revisions i altres consultes programades que, encara que tinguin un temps reservat per atendre’s, aviat deixen de tenir-ho. El més paradoxal de veure’ns forçats a treballar així és que atendre més pacients no vol dir atendre’ls millor. Al contrari. Escoltar, interrogar, explorar, sospesar, decidir i explicar cansa, i cansa encara més sota l’estrès d’haver de fer-ho a contrarellotge. Es tracta de simple biologia i, per això, la neurociència ho té clar i ens parla de la “fatiga de decisió”, que apareix davant d’una sobrecàrrega de treball i, una vegada resolta, de la “ressaca d’estrès”, que fa que molts professionals triguin fins a 48 hores a tornar a rendir de forma òptima després d’alguna jornada extenuant.

Un altre mite especialment nociu és assumir que podem treballar en “mode multitasca”; perquè l’atenció cerebral és única i, com a màxim, es pot alternar entre diferents estímuls amb més o menys rapidesa. Però, com més ràpid passin aquestes alternances o més interrupcions hi hagi, amb menys profunditat ens concentrarem, més memòria a curt termini perdrem i més augmentarà la probabilitat que cometem errors. D’altra banda, la hiperalerta mental necessària per atendre estímuls simultanis provoca una cascada de neurotrasmissors i hormones estressants que segueixen en acció quan aquesta hiperexigència desapareix. Això explica perquè molts professionals som incapaços de descansar amb facilitat o d’agafar el son després de veure’ns obligats a atendre agendes desbordants plenes d’afegits i “imprevistos”.

«No, no podem normalitzar que medicar-se sigui la solució per poder fer front a entorns laborals que han esdevingut abusius»

Davant d’un panorama semblant, recórrer a medicacions ansiolítiques o antidepressives pot resultar temptador; més encara en el cas dels professionals mèdics, amb més tendència a automedicar-se. Abans d’optar per aquesta via, però, hauríem de recordar que es tracta de fàrmacs que requereixen supervisió, amb diversos efectes secundaris i que, d’altra banda, alteren les funcions cognitives. Per exemple, els antidepressius disminueixen l’empatia i la percepció d’estrès dels qui els prenen. Precisament per això, afavoreixen un estat mental propici a la recuperació; però, en contrapartida, disminueixen altres aspectes, com la implicació emocional amb els pacients i els companys de feina o la memòria. No, no podem normalitzar que medicar-se sigui la solució per poder fer front a entorns laborals que han esdevingut abusius. Sacrificar la salut mental dels treballadors per seguir alimentant una cultura laboral insaciable cada cop més demandant només conduirà al col·lapse dels professionals i del propi sistema.

L’autèntica solució i l’única saludable per als treballadors és combatre el cinisme que intenta normalitzar la sobrecàrrega imposada des de diferents fronts organitzatius i polítics i exigir responsabilitat i solucions pràctiques en comptes de les peticions habituals de confiança i resignació. Tornant a l’exemple dels pediatres, agrupar-los en centres que ni tan sols ofereixen prou espai per cobrir les plantilles al cent per cent només es pot veure amb perplexitat o com una mesura economicista que pretén estalviar substitucions i cobertures de reduccions repartint el treball dels absents entre els qui queden en actiu. No és que faltin pediatres. Només a l’àrea de Barcelona, aconsegueixen aquest títol més de 20 residents cada any. La clau rau en per què no volen treballar a la primària: la manca d’espais, temps per pacient i límits de visites idonis que els permetin exercir la seva especialitat de manera òptima, amb la tranquil·litat de saber que apliquen els seus coneixements després d’una reflexió calmada i sense posar en risc els seus pacients ni la pròpia salut mental.

L’era de pensar en els metges com a màrtirs que s’havien d’immolar per un presumpte bé col·lectiu ha passat. Podem ser altruistes i esforçar-nos sense pecar d’ingenus ni caure en el xantatge emocional d’alguns superiors i gestors. Només cal recórrer a l’argument de la pròpia fisiologia humana: el descans forma part del cicle de l’esforç. Si ens saltem aquesta etapa, les nostres ments i els nostres cossos acabaran pagant-ho i deixarem d’estar en condicions d’exercir la nostra professió. Després de tot, la vocació de servei als altres també ha d’incloure la vocació de l’autocura i, dins d’aquesta autocura, hi ha la nostra obligació d’exigir càrregues de treball assumibles, espai de treball adequats i temps de descans idonis.

Si les meves reflexions us han resultat interessants, us convido a continuar reflexionant sobre el compromís professional amb el llibre que he publicat recentment amb l’Editorial Ariel: ‘Maldito trabajo: sobrevivir a la cultura del sacrificio y repensar la vocación’. Tant de bo que, entre tots, aconseguim avançar cap a una cultura laboral més sana que no confongui l’esforç i la vocació amb el sacrifici de la salut dels treballadors.

Eduardo Vara
Pediatre, escriptor i dramaturg

Els metges i la classificació professional

Publicat el per
Respon

Tribuna

Xavier Lleonart

En els darrers mesos, el món sanitari ha viscut protestes de diferents col·lectius i un debat s’ha situat sobre la taula: la classificació dels professionals del sector. S’ha al·legat, amb raó, que els grups professionals en què actualment s’enquadren alguns estaments no són els adequats respecte a la seva preparació acadèmica, especialment després de l’adaptació dels títols universitaris al sistema d’educació europeu. En conseqüència, hi ha una exigència transversal perquè es revisi el grup al qual pertany cada col·lectiu, ja que en depenen, per exemple, les taules salarials dels convenis de treball.

A la major part de professions sanitàries aquesta revisió se soluciona amb un ascens de categoria respecte a la que ara ocupen, però, en el cas dels metges la situació és una mica més complexa.

Les persones graduades en Medicina s’enquadren actualment al grup A1, al qual s’accedeix cursant una carrera de grau universitari de, com a mínim, quatre anys, com ara Infermeria. Però passa que la formació acadèmica del personal mèdic és molt superior a la que encarna la categoria A1: sis anys de carrera i una especialització professional obligatòria (previ examen d’oposició) de quatre o cinc anys més, imprescindible per poder treballar al sistema sanitari públic. En total, un mínim de 10 anys d’estudi i preparació. Per tot això, el 2015 es va reconèixer legalment que el títol de Medicina equivalia acadèmicament a un Màster, un esglaó per sobre del grau universitari.

Així doncs, el reconeixement existeix, però no existeix un grup professional superior a l’A1, per la qual cosa la dificultat rau, precisament, en què cal crear-lo. I, òbviament, un grup professional superior hauria d’implicar també una retribució més gran. Tot i això, la qüestió retributiva, tot i ser important, no és el més urgent d’aquest assumpte.

Els metges, com la resta de professionals sanitaris, demanem un reconeixement social a l’alçada de l’ingent esforç que fem per oferir un servei imprescindible per a la població. I aquest és precisament el quid de la qüestió: fa molt de temps que no ens sentim reconeguts ni valorats (aplaudiments de les 20h a part), especialment pels dirigents del nostre país, siguin quins siguin els seus colors polítics. I d’aquella pols, vénen aquests fangs: una urgent falta de metges i la mirada dels nostres joves facultatius centrada en el seu passaport.

Ara es dibuixa una oportunitat, després d’una pandèmia que ha fet estralls, de començar a virar el rumb reconeixent que, en efecte, el grup A1 es queda curt per a un títol de màster i per a unes professions de formació i responsabilitat tan elevada.

El nostre país té un deute pendent amb els seus metges. La saldem?

Xavier Lleonart
Secretari general de Metges de Catalunya (MC)