Arxiu de la categoria: Hospitals ICS

Hospitals ICS

Falten metges o falten recursos?

Publicat el per
Respon

Tribuna

Margaret Creus

Falten metges o falten recursos? Aquesta és una pregunta que es repeteix en el debat sanitari a Catalunya. Es parla sovint d’un dèficit de professionals, però quan es miren les dades amb perspectiva la realitat esdevé més complexa. Aquestes indiquen que el nombre de facultatius existents al nostre territori per mil habitants està per damunt de la mitjana europea. A Espanya, la ràtio de metges per cada 1.000 habitants és de 4,4, mentre que a Catalunya se situa entre 5,0 i 5,5. Així doncs, el problema no sembla la manca de metges, sinó com estan distribuïts i quina inversió es destina a cada nivell assistencial.

Un dels factors que alimenten aquesta percepció de dèficit és el desequilibri territorial. Mentre les grans ciutats com Barcelona concentren la major part dels professionals, moltes zones rurals viuen una escassetat crònica de facultatius. Aquesta desigualtat s’accentua en especialitats clau com la medicina familiar i la pediatria d’atenció primària, on cada vegada és més difícil cobrir les vacants. Els motius són coneguts: sobrecàrrega assistencial, condicions laborals precàries i excés de burocràcia. Aquestes dificultats fan que molts metges joves optin per altres especialitats o decideixin marxar a altres països amb millors condicions laborals.

La distribució desigual, però, no només afecta el territori. També hi ha un desequilibri entre l’atenció primària i l’hospitalària. Segons dades del Sistema Nacional de Salut, el 59,5% dels metges i metgesses treballen en hospitals, mentre que només el 31% ho fan en atenció primària. La resta es reparteixen en altres àmbits, com l’atenció sociosanitària, urgències extrahospitalàries, recerca o gestió sanitària. Aquest desajust provoca una sobrecàrrega als centres de salut i una derivació innecessària de pacients als hospitals, incrementant la pressió sobre el sistema.

Segons l’Informe Anual del Sistema Nacional de Salut 2023, l’atenció primària a Espanya pateix un infrafinançament mantingut en el temps, representant només un 14,2% del pressupost sanitari, mentre que els serveis hospitalaris en reben el 63,7%. A Catalunya, la tendència és similar, amb un 13,5% per a la primària i més del 64% per a hospitals.

Aquesta manca de recursos provoca llargues llistes d’espera, falta de personal, i una sobrecàrrega assistencial que limita l’accessibilitat. Actualment, només un 9,1% dels pacients poden ser atesos el mateix dia, amb una mitjana d’espera de 9,12 dies.

Sembla evident creure que la desproporció en la distribució del pressupost afavoreix un model sanitari centrat en l’hospitalització, augmentant els costos i dificultant la prevenció. És per això que els experts recomanen elevar el finançament de l’atenció primària a un mínim del 25% per garantir un sistema més eficient i accessible.

Un altre aspecte fonamental que justifica la necessitat d’enfortir l’atenció primària és la importància de la longitudinalitat assistencial, és a dir, la relació continuada entre el pacient i el seu professional de referència. L’evidència científica ha demostrat que aquest factor és un dels més influents en la millora de la salut de la població. Segons una revisió sistemàtica publicada el 2018, que analitza 22 estudis en nou països, el contacte habitual amb el mateix metge es correlaciona amb una reducció significativa de la mortalitat. Aquesta relació estable també facilita una atenció més personalitzada, evitant el sobrediagnòstic i la medicalització innecessària.

En aquest escenari, la situació de la pediatria d’atenció primària és especialment preocupant. Segons la Societat Catalana de Pediatria, aproximadament el 30% de les places de pediatria en l’atenció primària a Catalunya estan ocupades per facultatius sense l’especialització en pediatria, exercint sense un procés de certificació que avali les seves competències específiques. Aquesta situació s’agreuja amb dades del Departament de Salut, que eleva aquest percentatge fins al 37%. A escala estatal, l’Associació Espanyola de Pediatria d’Atenció Primària destaca que prop del 25% de les places de pediatria en l’atenció primària romanen vacants o són cobertes per metges sense l’especialització corresponent, fet que impacta negativament en la qualitat assistencial. Aquesta manca de pediatres a les àrees bàsiques de salut fragmenta l’atenció i dificulta el seguiment adequat dels pacients pediàtrics.

Cal afegir també que, segons l’Informe de necessitat de metges especialistes a Espanya 2023-2035, tot i que entre 2021 i 2023 el nombre de pediatres al Sistema Nacional de Salut (SNS) va augmentar un 3,3%, aquest creixement no ha estat equitatiu: els efectius en atenció primària han caigut un 4,5%, mentre que en atenció especialitzada han augmentat un 12,7%. Aquesta tendència reforça la concentració de pediatres a l’àmbit hospitalari, agreujant el dèficit en atenció primària.

Aquesta dinàmica contribueix a un model assistencial fragmentat i menys eficient. Una part important dels infants acaben sent atesos en urgències hospitalàries per afeccions que podrien haver-se resolt als centres de salut, generant una sobrecàrrega innecessària als hospitals, allargant els temps d’espera i perjudicant la qualitat assistencial dels casos més greus. A més, aquest ús inadequat dels recursos incrementa la despesa sanitària, ja que moltes patologies lleus es podrien tractar de manera més ràpida i eficaç en l’atenció primària.

A més de l’impacte en l’eficiència del sistema, el debilitament de la pediatria del primer nivell assistencial compromet l’accessibilitat i la capacitat resolutiva del sistema sanitari. Això posa en risc un model assistencial més proper i preventiu. Sense pediatres suficients, es complica el seguiment de la salut infantil, així com la detecció precoç de problemes mèdics i sociofamiliars. Un sistema d’atenció primària insuficient augmenta la probabilitat de diagnòstics tardans i tractaments menys efectius, amb repercussions greus en la morbiditat i la mortalitat infantil.

També cal afegir que la manca de pediatres a l’atenció primària genera desigualtats en salut. Les famílies amb menys recursos tenen més dificultats per accedir a serveis privats, cosa que crea un cercle viciós en què les poblacions més vulnerables es veuen més afectades per la manca de recursos. A llarg termini, això impacta negativament en la salut global de la població infantil.

Davant d’aquest escenari, l’Informe CAIROS, impulsat pel Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, posa sobre la taula la necessitat de reformar l’organització sanitària per garantir-ne la sostenibilitat. Aquest document aposta pel reforç de l’atenció primària i una redistribució de recursos per reduir la dependència hospitalària. Tot i això, entitats professionals han expressat dubtes sobre la viabilitat real d’aquestes mesures, alertant que sense un finançament adequat i una planificació a llarg termini, la reforma podria acabar sent una simple declaració d’intencions.

Revertir la situació descrita no és només una qüestió de gestió sanitària, sinó una decisió política i social que determinarà el futur del nostre sistema de salut. No podem permetre que l’atenció primària continuï sent el nivell assistencial més desatès, mentre els hospitals assumeixen un volum de pacients que mai haurien d’haver arribat a aquest punt. Necessitem una aposta ferma per la salut comunitària, per un model assistencial que posi les persones al centre, on cada infant tingui un pediatre de referència i cada família pugui confiar en un sistema de salut accessible, proper i resolutiu.

El col·lapse de l’atenció primària no és una fatalitat inevitable, sinó el resultat de decisions polítiques i econòmiques que han afavorit la centralització hospitalària i la precarització dels serveis bàsics. Canviar aquesta tendència depèn de nosaltres, com a societat. Exigir una atenció primària forta és defensar un sistema sanitari just, eficient i capaç de garantir drets fonamentals. El futur de la nostra salut comença aquí i ara: és hora de passar de les paraules als fets.

Margaret Creus
Pediatra i delegada de Metges de Catalunya (MC) al CAP Agramunt

La guàrdia mèdica, un torn més de treball?

Publicat el per
Respon

Tribuna

Xavier Lleonart

El passat dia 18 d’octubre de 2024 es va publicar al Butlletí Oficial del Parlament de Catalunya (BOPC) la resposta per escrit (veure pdf al peu de l’article) de la consellera de Salut, Olga Pané, a una pregunta formulada pel Grup Parlamentari Comuns que feia referència als drets de les metgesses embarassades, en especial pel que fa a la realització de jornades d’atenció continuades (guàrdies) arran de la petició presentada per Metges de Catalunya (MC) davant la Inspecció de Treball per demanar que es reconegués el dret d’aquestes professionals a deixar de fer guàrdies pel seu estat d’embaràs, i que això no representés una minva econòmica a la seva nòmina, atès que podria comportar una discriminació per raó de gènere.

En la seva resposta escrita, la consellera Pané diu: “Una guàrdia no és un torn més de treball, sinó que és un punt d’assistència especialitzada que s’activa únicament en funció d’una necessitat urgent i no planificada, però que cal garantir per atendre la població davant una situació greu o urgent”. I afegeix: “Cal destacar l’existència de zones de descans, habilitades a cada centre sanitari on s’hi fan guàrdies, per tal que els professionals puguin dormir unes hores o descansar les estones que no hi ha activació de la guàrdia”.

Tinc la sensació que la consellera fa molts anys que no ha fet una guàrdia, o ni tan sols ha trepitjat un Servei d’Urgències. Per aquest motiu, li aclariré una sèrie de conceptes.

En primer lloc, i pel que fa a l’existència de zones de descans, és cert que majoritàriament hi són (tot i que no a tot arreu), però això en cap cas es deu a que les gerències/gestors/polítics siguin especialment sensibles o agraïts per la feina feta, sinó que la llei obliga a l’existència d’aquests espais on treballen persones que fan jornades de presència física superiors a les 12 hores. Per tant, no cal destacar res. Hi estan obligats. Una altra cosa és que les persones que fan guàrdies en puguin fer ús, la qual cosa són figues d’un altre paner.

Pel que fa al seu concepte de guàrdia, tinc la sensació que la consellera ha confós el que hauria (o voldria) que fos, amb el que realment és. Quan es va concebre l’atenció continuada als serveis d’Urgències hospitalàries, ja fa bastants anys, el concepte havia de ser exactament el que descriu Pané: persones especialitzades en diferents branques que es trobaven presencialment a una instal·lació (habitualment hospitalària) per si es produïen quadres emergents del seu àmbit d’especialització que requerissin una actuació immediata per evitar mals majors o fins i tot la mort del pacient.

Tenint en compte que d’aquests quadres no són molt habituals, la guàrdia s’establia com una expectativa de feina i no com un torn de treball. Per aquest motiu, sovint la guàrdia es feia com una jornada complementària a la jornada ordinària dels professionals i aquests acostumaven a no tenir descans després d’una jornada d’aquest tipus perquè s’entenia que podien descansar al llarg de la mateixa guàrdia.

Aquest sistema va funcionar així durant molts anys, fins als anys 80 aproximadament. Amb el traspàs de l’atenció pública de salut a la Generalitat de Catalunya i la creació de la Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública (XHUP) de Catalunya, l’atenció als serveis d’Urgències es va popularitzar. Acudir a Urgències va deixar de tenir l’etiqueta d’atenció en quadres d’extrema gravetat o de risc vital i la població va començar a utilitzar aquests serveis per trobar sortida a problemes de salut que els circuits programats (no urgents) del sistema no aconseguien solucionar.

Aquesta forma de fer va ser fomentada per les elits polítiques d’aquell temps, promocionant una sort de “supermercats 24/7 de la salut” en els quals la gent podia trobar sortida als seus problemes en qualsevol moment. Així, comencem a trobar persones que van a Urgències quan acaben de treballar perquè l’horari d’atenció del seu metge d’atenció primària coincideix amb la seva jornada de treball. En aquell temps també es produeix la reforma de l’atenció primària, que va fer que, amb una major accessibilitat, es pogués absorbir bona part de la creixent demanda poblacional.

I ens plantem, fa quatre o cinc anys, amb una situació que empitjora lenta però progressivament. Per una banda, un increment poblacional molt destacat, sense que els recursos sanitaris hagin crescut de manera proporcional. Per l’altra, una demanda d’atenció sanitària que també comença a créixer de manera exponencial.

Tot això es desestructura amb la crisi de la COVID-19, en què es produeix una situació sanitària sense precedents en la medicina moderna que posa contra les cordes tot el sistema sanitari. Això, afegit a la crisi de demografia mèdica, deixa el sistema com el tenim ara: en risc real de col·lapse.

I les guàrdies? Doncs les guàrdies actuals no tenen res a veure amb el model dels anys 60. Les urgències hospitalàries (i de primària) actuals en cap cas treballen amb “expectativa de feina”, sinó que, en la major part dels casos, treballen “a preu fet”. Un professional mèdic pot arribar a veure 30, 40 o 50 casos de tota mena de complexitat en una jornada i portar alhora 8 o 10 pacients. Per tant, en aquestes jornades maratonianes de feina sovint no es pot descansar i, en cap cas, “s’activen únicament en funció d’una necessitat urgent”, sinó que sovint mai no es poden desactivar. D’aquí neix la necessitat de descansar obligatòriament després d’una guàrdia i provoca que  la fórmula de les guàrdies de 24 hores sigui cada vegada més qüestionada.

És cert que a determinats centres i en determinades superespecialitats (aquelles que no veuen pacients a la porta d’Urgències) la situació pot ser menys dramàtica, però, per aquests casos els gestors han creat les anomenades guàrdies de crida o localització, no fos cas que paguem de més a algun metge que realment pugui ser “activat”, com diu la consellera.

I és en aquest context en què demanem que el fet d’estar embarassada no sigui un hàndicap que penalitzi la persona gestant amb una discriminació salarial per deixar de fer jornades de 24 hores amb aquest nivell d’exigència. Ens trobem davant d’una discriminació per raó de gènere de manual que les administracions contribueixen (i la resposta de la consellera és bona prova) a institucionalitzar.

Xavier Lleonart
Secretari general de Metges de Catalunya (MC)

Resposta per escrit de la consellera de Salut, Olga Pané, sobre els drets de les metgesses embarassades

View Fullscreen
Skip to PDF content

Parlem de les Urgències

Publicat el per
Respon

Tribuna

Francisco Castro

Soc un metge internista enamorat de les urgències hospitalàries, amb 30 anys d’experiència en aquest servei. He treballat a l’Institut Català de la Salut (ICS) i a la sanitat concertada catalana. Amb motiu del Dia Internacional de les Urgències i Emergències que se celebra avui, 27 de maig, m’agradaria compartir algunes reflexions sobre els punts dèbils i possibles solucions per a un servei vital per a l’atenció de salut de les persones.

La situació actual dels serveis d’Urgències dels hospitals catalans es pot definir com de col·lapse crònic. La principal causa d’aquest col·lapse es troba en els pacients ingressats que, per manca de llits, no pugen a les plantes d’hospitalització i es queden als box més de 24 hores. Aquests pacients ocupen l’espai destinat als pacients urgents en evolució, i després els espais destinats a la visites immediates. Arriba un punt en què no tenim cap lloc lliure on visitar els pacients greus que arriben a Urgències i ens veiem obligats a improvisar solucions, com situar els pacients als passadissos. Tenir gent gran malalta a un passadís durant tres dies és indigne i s’associa a un risc elevat per a la seguretat clínica, ja que es poden produir errors d’identificació, d’administració de medicaments, contagi de malalties, etc.

I per què els pacients que requereixen ingrés a planta es queden a Urgències? Hi ha dues causes principals. La primera, el baix nombre de llits d’aguts que disposem a Catalunya. La segona, la gestió d’aquests llits que fan les direccions hospitalàries, amb la complicitat del Servei Català de la Salut (CatSalut). És conegut que la majoria dels centres té llits d’hospitalització tancats per ordre de les direccions. Quan els professionals preguntem per què no obren aquests llits, al·leguen motius econòmics i de falta de personal. Personalment, trobo incoherent i difícilment justificable que els pacients que requereixen ingrés romanguin a Urgències més de 24 hores i, a la vegada, una planta d’hospitalització estigui tancada amb pany i clau per ordre de la direcció.

Les plantilles de metgesses i metges d’Urgències de la gran majoria d’hospitals són clarament insuficients. Els gestors planifiquen un nombre de facultatius inferior al necessari amb l’objectiu d’estalviar costos i això no afecta només als serveis d’atenció continuada, sinó que el dèficit, ara per ara, es fa extensiu a la major part d’especialitats mèdiques del sistema. No obstant això, treballar a Urgències afegeix unes peculiaritats que ho fan especialment dur: treball per torns, incloent-hi la nit, falta d’espai físic, ritme de treball irregular i imprevisible, etc. És per això que la majoria dels metges que treballa a Urgències ho fan fins que troben un altre lloc més tranquil, amb un horari que faciliti la conciliació.

Aquesta dinàmica dona lloc a una altra incoherència del sistema: els metges amb experiència a Urgències se’n van i els substitueixen altres, més novells, que s’han de formar. I quan aquests facultatius hagin adquirit els coneixements, també se n’aniran. Un cas com el meu és totalment excepcional, perquè la vocació d’assistir al pacient greu encara és més forta que les condicions laborals adverses.

Amb tot, per mostrar també una perspectiva positiva, la pròxima instauració de l’especialitat d’Urgències ofereix una mica d’esperança. Per una part, afavorirà que les plantilles siguin més estables, ja que els metges amb l’especialitat només podran treballar a Urgències. Així mateix, la titulació garantirà una formació homogènia i equiparable, ja que, actualment, els nivells de formació i experiència són molt heterogenis entre serveis. Però, si de la mà de la creació de l’especialitat no es milloren les condicions laborals del servei, és molt probable que els futurs residents no tinguin la medicina d’urgències entre les seves primeres opcions, perquè sabran que aquesta especialitat els encasellarà a treballar en condicions laborals més difícils, sense la possibilitat de fer el salt a una altra.

El servei d’Urgències és fonamental per al bon funcionament de la sanitat pública. Es relaciona amb tots els altres nivells assistencials de manera molt fluida. Qualsevol incidència a l’accessibilitat de la resta de nivells repercuteix negativament a les Urgències. Si la llista d’espera quirúrgica s’allarga, els pacients acudeixen a Urgències per símptomes relacionats amb la malaltia pendent d’intervenció. Si l’atenció primària està desbordada de pacients i no tenen temps a les agendes, molts es desplacen a Urgències. Si la llista d’espera per a una visita de consultes externes supera el temps clínicament recomanable, els pacients amb patologia que hauria de controlar l’especialista pertinent també s’adrecen al servei d’urgències. En resum, tot pacient que creu que no està rebent una assistència sanitària correcta en qualsevol altre nivell, pren el camí de les Urgències perquè sap que allà, tard o d’hora, serà atès. I el primer que farà quan l’atenguin és traslladar la seva queixa pel mal funcionament del sistema sanitari.

Per millorar el funcionament del servei d’urgències proposaria quatre mesures. La primera, un pressupost sanitari suficient per a tots els nivells assistencials. La segona, l’obertura de tots els llits hospitalaris disponibles perquè els pacients pugin a planta en les primeres 12 hores des que el metge indica l’ingrés. La tercera, dimensionar les plantilles de metges i metgesses en funció del volum de població de referència i necessitats d’atenció, amb una planificació continuada del relleu generacional (ara mateix ningú està planificant res). La quarta, una millora notable de les condicions laborals del personal mèdic per frenar la fugida de talent a la resta d’Europa.

Francisco Castro
Metge d’Urgències de l’Hospital de Sant Boi i secretari d’hospitals concertats de Metges de Catalunya (MC)