Seguiment i control dels processos d’incapacitat temporal

Tribuna


Isabel González

Fa un any i mig que vam iniciar l’estat d’alarma com a mesura excepcional per a la contenció de la pandèmia de COVID-19. En tot aquest temps hem patit. No es pot dir d’una altra manera. I d’això, no n’ha quedat fora l’atenció primària. Encara recordem el mes de març de 2020, quan ens van proposar deixar les nostres activitats habituals per cobrir serveis d’urgències, els hotels salut i les residències o quan ens van fer arribar els equips de sedació… quina impotència! També, quan obríem els centres els caps de setmana i dies festius per atendre la població i tot això amb manca d’equips de protecció individual (EPI), pautes i informacions canviants i, molt sovint, amb criteris poc científics. Recordem la por a patir la malaltia, nosaltres i la nostra família. Igualment, la por dels professionals que emmalaltien que, en molts casos, no van rebre l’atenció que s’estava donant a la població general, a qui es trucava gairebé diàriament. En canvi, a nosaltres, el primer contacte amb la unitat de salut laboral trigava una setmana o més. I, evidentment, sense oblidar els nostres companys i companyes morts.

En aquest temps, se’ns ha fet fer de tot: les baixes per contacte de COVID-19 que havia de fer un Institut Català d’Avaluacions Mèdiques (ICAM) saturat, rastrejos, controls postcovid que no es feien als hospitals, atenció a les residències… Després va arribar l’estiu i van empitjorar les dades epidemiològiques, i les agendes dels pocs facultatius que treballaven eren infinites. I no oblidem l’accessibilitat. Ens van obrir e-consultes sense topall que havíem de fer com a treball extra i sense programar en les agendes.

Podríem parlar-ne molt més, però aquesta reflexió és per centrar el malestar generat per la darrera ocurrència de l’Institut Català de la Salut (ICS): la indicació de traspassar als metges i  a les metgesses d’atenció primària la revisió de les baixes de més de 365 dies de duració, amb l’argument que les unitats d’avaluació mèdica estan col·lapsades i no poden fer-ho.

Des de Metges de Catalunya (MC), estem totalment en desacord amb aquesta decisió. Considerem que si un col·lectiu té un excés de treball, la solució mai no pot ser derivar-ho a un altre igual o més saturat, sense acord mutu i sense reforços. Qualsevol ampliació de la cartera de serveis obliga a una ampliació equivalent del nombre de metges i metgesses; si no, no tenim espai temporal per cobrir-la. Si la situació de l’ICAM està desbordada, els organismes pertinents haurien de contractar més personal o oferir horari complementari, però mai traspassar la seva càrrega a una atenció primària que amb prou feines pot assumir tot el que li pertoca i el que, a vegades, no li pertocaria.

D’altra banda, i d’acord amb la legislació vigent, el control i seguiment dels processos d’incapacitat temporal l’ha de fer l’Institut Nacional de la Seguretat Social (INSS), l’Institut Social de la Marina (ISM) i les mútues col·laboradores amb la Seguretat Social a través del seu personal (mèdic), des del moment en què s’inicia el procés d’incapacitat temporal.

Legislació
En primer lloc, i durant els primers 365 dies de baixa, resulta d’aplicació l’article 169.1 de la Llei general de la Seguretat Social (LGSS), que estableix el següent:

“Fins al compliment del termini de durada de tres-cents seixanta-cinc dies dels processos d’incapacitat temporal, l’Institut Nacional de la Seguretat Social exercirà, a través dels inspectors mèdics adscrits a aquesta entitat, les mateixes competències que la Inspecció de Serveis Sanitaris de la Seguretat Social o òrgan equivalent del respectiu servei públic de salut, per emetre un alta mèdica amb caràcter general, així com per considerar que existeix recaiguda en un mateix procés (…)”

A aquests efectes, i per tal de desenvolupar la gestió dels processos d’incapacitat temporal durant el primer any, resulta aplicable també el Reial decret 625/2014, de 18 de juliol, pel qual es regulen determinats aspectes de la gestió i control dels processos per incapacitat temporal en els primers tres-cents seixanta-cinc dies de la seva durada. Durant aquest període, el seguiment i control de la incapacitat temporal, així com l’emissió dels comunicats de baixa, confirmació i alta, corresponen als facultatius i facultatives d’atenció primària, sens perjudici que l’INSS, l’ISM o les mútues puguin verificar, mitjançant reconeixement mèdics, aquesta situació.

Un cop transcorreguts els primers 365 dies d’incapacitat temporal, resulta d’aplicació l’article 169.2 de la LGSS, que diu:

“Esgotat el termini de durada de tres-cents seixanta-cinc dies indicat en l’apartat anterior, l’Institut Nacional de la Seguretat Social, a través dels òrgans competents per avaluar, qualificar i revisar la incapacitat permanent del treballador, serà l’únic competent per reconèixer la situació de pròrroga expressa amb un límit de cent vuitanta dies més, o bé per determinar la iniciació d’un expedient d’incapacitat permanent, o bé per emetre l’alta mèdica, per curació o per incompareixença injustificada als reconeixements mèdics convocats per l’Institut Nacional de la Seguretat Social. D’igual manera, l’Institut Nacional de la Seguretat Social serà l’únic competent per emetre una nova baixa mèdica en la situació d’incapacitat temporal produïda, per la mateixa o similar patologia, en els cent vuitanta dies naturals posteriors a l’esmentada alta mèdica.”

A la Comunitat Autònoma de Catalunya, resulta d’aplicació el Decret 6/2017, de 17 de gener, de reestructuració del Departament de Salut, el qual estableix en el seus articles 87, 88 i 89 les competències dels diferents serveis d’avaluacions mèdiques d’incapacitats permanents, organitzats territorialment, que d’acord amb el redactat vigent d’aquesta norma, tenen atribuïts, entre d’altres competències, la realització d’avaluacions mèdiques d’incapacitats laborals permanents de les prestacions contributives.

Com es pot comprovar, actualment l’únic organisme competent per avaluar i revisar la incapacitat permanent d’un treballador o treballadora és el servei d’avaluacions mèdiques d’incapacitats permanents, anomenat, d’acord amb el que estableix l’article 85.2 del Decret 6/2017, com a Institut Català d’Avaluacions Mèdiques (ICAM).

I essent aquest l’organisme competent per avaluar la incapacitat permanent, també és l’únic competent, d’acord amb l’article 169.2 de la LGSS, per reconèixer la situació de pròrroga, un cop transcorreguts els primers 365 dies d’incapacitat temporal.

Per això, no és possible, segons la normativa vigent, atribuir al personal de l’atenció primària aquesta competència.

Isabel González
Metgessa de família i delegada d’atenció primària de Metges de Catalunya

Esgotament emocional i salut mental entre els estudiants de Medicina

Tribuna


Anna Robert

La  depressió i l’ansietat, lligada amb l’abús de substàncies, els pensaments d’abandonar els estudis o la professió, i fins i tot idees suïcides. Tot això presenten alguns estudiants de Medicina esgotats de tantes hores i hores d’estudi i sacrifici personal.

No són pocs els que pel camí decideixen abandonar una formació que havien planificat des de molt temps enrere i per a la qual s’havien esforçat de valent. I  aquest no és un fracàs personal, com de vegades s’atribueixen, sinó un fracàs del sistema i de l’organització curricular que comença a defallir en la secundària amb un model d’aprenentatge hiperproductiu i centrat en el rendiment, fruit de la societat de l’esgotament en la qual vivim.

Sens dubte, tots i totes els que trien Medicina com a primera opció han hagut d’esforçar-se molt durant l’adolescència per poder accedir als estudis. El nivell d’exigència segueix sent molt elevat durant el grau, amb la vista posada en el MIR i en la possibilitat d’accedir a l’especialitat desitjada. El fet de “no poder abaixar la guàrdia”, suposa un factor estressant per a alguns joves que poden experimentar una tensió psicològica important, fins i tot poden donar mostres de quadres d’estrès crònic o de clínica obsessiva que miren de pal·liar en silenci, sense fer-la evident davant la resta de companys o professors. De vegades les estratègies d’afrontament del malestar impliquen buscar una fugida endavant d’aquesta angoixa, que no fa més que agreujar les dificultats d’inici.

L’esgotament emocional relacionat amb l’excessiu estudi i l’elevada hiperexigència repercuteix en la salut d’alguns dels estudiants, que poden optar per fer una retirada social replegant-se en si mateixos i en el fet d’estudiar. Això no fa més que agreujar el patiment emocional, generant un “cercle viciós” del qual és molt difícil sortir sense ajut professional.

La síndrome d’estar cremat (burnout) es compon de cansament emocional, despersonalització i falta de realització personal.  És un estat de crisi emmascarada, que sovint comporta una clínica dissociativa i pensaments invalidants coherents amb la situació de sobreexigència i sobrecàrrega viscuda. Lluny d’etiquetar i fer sentir responsable la persona, el burnout s’ha definit en relació a qüestions d’estructura i organització de les tasques que poden fer emmalaltir la població. Donar visibilitat a aquest fet i alleujar els sentiments de soledat, ineficàcia o fracàs d’aquells que el pateixen és una tasca de tots.

El estudiants que pateixen aquestes situacions es troben, a més, amb alguns factors que dificulten la seva recuperació, com l’espera excessiva per abordar el problema, l’automedicació -o deixar-se medicar per companys o familiars-, el sentiment  de culpabilitat, l’angoixa per com això els afectarà la seva trajectòria professional, o tenir por de demanar ajuda perquè es vegi vulnerada la confidencialitat i la gent en pugui parlar.

En un estudi realitzat a la Universidad Miguel Hernández amb alumnes de Medicina es va constatar una elevada prevalença d’ansietat i depressió, mediatitzada per altres variables com per exemple el gènere (ser dona) i el consum de substàncies (Gutiérrez i cols., 2021).

Des de la Universitat de Lleida, altres estudis assenyalen com a símptomes més freqüents entre els estudiants, independentment de l’any de carrera, el nerviosisme o agitació interior, la preocupació excessiva per tot, les dificultats de concentració, la irritabilitat, els pensaments no desitjats, la dificultat per a la presa de decisions, sentir-se tens, mals de cap, i insomni. De nou, el fet de ser dona manté relació amb major simptomatologia referida. Els autors proposen que, des de les facultats de Medicina, s’incloguin programes de prevenció, detecció i abordatge de les dificultats en salut mental.

En aquesta línia de prevenir o intervenir quan s’inicien els símptomes probablement es troba una de les claus. Apropar recursos en relació amb la salut mental dels estudiants i facilitar l’accés a sistemes d’ajuda no estigmatitzants, tot cuidant la confidencialitat i la discreció en la seva atenció. Així com promoure estratègies d’autocura i benestar emocional, que no solament seran útils mentre siguin estudiants, sinó també durant l’exercici de la professió.

L’altra clau passa per implantar un model d’aprenentatge més actiu i centrat en la persona, tant en els estudis de secundària i batxillerat com de grau universitari, tenint en compte que el cribratge d’accés encara es fa per l’excel·lència en el rendiment (selectivitat, MIR) i dista molt de canviar en un futur proper.

Des de Metges de Catalunya (MC), sabem que cuidar el benestar físic i psicològic dels estudiants és una prioritat de present i una tasca ètica i deontològica ineludible. El benestar de les generacions futures de metges i metgesses és quelcom que ens preocupa i ens mobilitza. Els futurs professionals no podran guarir si emmalalteixen, no podran gaudir de la professió i de l’aprenentatge si no som capaços d’educar en i amb salut.

Referències:

  • Gutiérrez I, Quesada JA, Gutiérrez A y cols. Depresión, ansiedad y salud autopercibida en estudiantes de Medicina: un estudio transversal. RevEspEduMed 2021; 2:21-31; doi: 10.6018
  • Oro P, Esquerda M, Viñas J, Yugueroa O, Pifarrea J. Síntomas psicopatológicos, estrés y burnout en estudiantes de medicina. Edu Med 2017; 20(S1):42-8; doi: 10.1016

Anna Robert
Psicòloga clínica i secretària de Formació de Metges de Catalunya

Un canvi de paradigma que indigna els MIR

Tribuna


Àlex Mayer

El passat mes d’abril, el Ministeri de Sanitat va decidir, per la via d’un decret, que aquest any l’elecció de les places MIR i de la resta de formacions especialitzades es realitzarà exclusivament de manera telemàtica.

Per primera vegada es produeix un canvi de paradigma: s’abandona la tradicional elecció en directe i majoritàriament presencial, i s’estableix una assignació telemàtica i en diferit. Fins aquest any, el procés consistia en una elecció de plaça convencional. És a dir, els opositors que havien aprovat l’examen eren ordenats del primer a l’últim i anaven escollint plaça per ordre de nota. A més, també hi havia l’opció de fer-ho de manera telemàtica, seleccionant quines eren les preferències i amb la possibilitat de fer modificacions fins a l’inici del torn anterior. Aquesta modalitat, no obstant, segons dades del propi ministeri, era utilitzada de forma molt minoritària i sobretot per part d’opositors extracomunitaris.

Però aquest any Sanitat ha imposat un altre sistema d’adjudicació de places que ha indignat els futurs residents. Segons el decret ministerial, a partir del 20 de maig, els opositors, metges graduats i futurs residents tenen quinze dies per elaborar una llista de preferències. El dia 17 de juny, el sistema assignarà de manera automàtica la primera plaça disponible de la llista que ha confeccionat cada opositor.

A la pràctica, això significa que l’opositor amb un número d’ordre 300 haurà d’elaborar una llista de preferències d’almenys tantes opcions com metges tingui per davant. Igualment, aquell que tingui un número 8.000 haurà de definir una llista amb milers d’opcions. És un canvi de paradigma absolut perquè s’elimina l’opció de conèixer, en directe, les eleccions dels opositors millors situats. Un fet que permet variar la tria en funció de les places disponibles fins a fer la selecció definitiva. El nou sistema implica que, depenent del nombre total de places i el número d’ordre assignat, cada opositor ha de realitzar una llista que, en molts casos, constarà de milers d’opcions. Finalment, l’assignació s’efectuarà de manera automàtica segons la disponibilitat de places i les preferències de cadascú.

En el cas del MIR, amb més de 7.000 places i amb una variabilitat immensa, tant d’especialitat com de ciutat i hospital, implica un canvi que impossibilita i dificulta de manera expressa l’elecció.

Els problemes més importants que es poden detectar són:

  • En el cas de l’especialitat de Medicina Familiar i Comunitària, no només s’escull especialitat, ciutat i unitat docent (UD), sinó que dins de la UD hi ha variabilitat de CAP i Hospital, que també s’escull segons ordre d’assignació. Per tant, en el procés de selecció també entra en joc la posició d’accés a la UD per decidir, posteriorment, la resta de variables. Amb el nou sistema serà del tot impossible conèixer aquesta posició, el que implica no poder decidir amb tota la informació quina és la UD més adequada.
  • En la mateixa línia, altres especialitats, com podria ser Medicina Interna, ofereixen diferents itineraris que s’assignen segons l’ordre de plaça que, amb aquest nou mètode, és impossible conèixer amb anterioritat.
  • El sistema informàtic s’ha demostrat insuficient en diverses ocasions, fins i tot en aquest mateix període d’elecció, amb caigudes freqüents i saturacions. Això implica una inseguretat afegida.
  • Hi ha una absoluta falta de transparència, ja que no es coneix l’assignació de cada plaça i de cada opositor com passava fins ara.
  • Hi ha un risc d’augment de places abandonades. El sistema d’elecció en directe permet que els opositors puguin deixar passar el seu torn si de les places disponibles no els interessa cap. Així, aquestes places poden ser ocupades per altres. Aquest any, amb el sistema imposat per Sanitat, és més que probable que s’incloguin opcions “per si de cas” en les llistes dels opositors. Aquestes places s’assignaran de manera automàtica i, posteriorment, podran ser rebutjades pels opositors un cop passada l’assignació. Per tant, aquestes places quedaran vacants.
  • És altament complicat decidir una llista de preferències en la qual es creuen especialitats i unitats docents diferents de ciutats de tot l’Estat. Així, s’afegeix encara més estrès sobre els opositors després d’un any de retards amb un calendari que no ha estat gens clar fins a l’últim moment.

Per tot això, els MIR i els seus representants sindicals rebutgem aquest canvi de sistema decretat pel Ministeri de Sanitat sense comptar amb la professió mèdica, anunciat a última hora i sense cap mena consens. Creiem que el sistema no ofereix prou garanties i exigim al ministeri la seva rectificació.

Àlex Mayer, R4 de Medicina Interna i delegat de Metges de Catalunya a la Corporació Sanitària Parc Taulí de Sabadell